You-gen.ru

Здоровье и медицина
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Фармакотерапія біполярного афективного розладу

Фармакотерапія біполярного афективного розладу

Біполярний афективний розлад (БАР) – ​тяжке хронічне психічне захворювання, що характеризується чергуванням епізодів депресії, манії та призводить до інвалідизації. Нині розроблено ефективні препарати для лікування гострих проявів БАР та профілактики рецидивів. Важливим елементом терапії є також психосоціальна підтримка. Через збільшення дефіциту фахівців охорони психічного здоров’я та зростання попиту на їхні послуги брак доступу до психіатричної допомоги є серйозною проблемою. Для подолання цієї прогалини слід залучати клініцистів первинної ланки, які першими контактують із пацієнтами. Але надання якісної допомоги неможливе за відсутності чітких, лаконічних рекомендацій щодо лікування. Саме розробку таких коротких наочних алгоритмів не лише для психіатрів, а й для лікарів первинної ланки поставили собі за мету фахівці Університету Південної Флориди (США). До вашої уваги представлено короткий огляд оновлених рекомендацій 2017‑2018 рр. щодо фармакотерапії БАР.

Пацієнти, що страждають на БАР, часто не досягають відновлення психічного функціонування; для захворювання характерні порушення функцій у періоди між епізодами манії та депресії, хронізація перебігу. Дослідження показують, що передчасна смертність серед осіб із БАР значно вища, ніж у загальній популяції. Сукупні та повторювані дані свідчать про те, що обов’язковим компонентом поліпшення результатів лікування при БАР є використання моделі хронічного захворювання, яка дає позитивний ефект як щодо захворюваності, так і смертності. Окрім того, завдяки підвищенню точності, послідовності та доцільності підбору терапії за принципами доказовості було продемонстроване зменшення як індивідуальних, так і соціальних витрат, пов’язаних із БАР.

Принципи лікування

У керівництві зроблено акцент на декількох основних принципах лікування. Особливу увагу приділено важливості своєчасного і точного встановлення діагнозу. Діагностування БАР залишається проблемою, що потребує розв’язання, позаяк більшості тих, хто страждає на цей розлад, встановлюють помилковий діагноз, та/або на з’ясування правильного діагнозу йде багато часу від появи у пацієнтів характерних для БАР симптомів. Оцінка безпеки призначеної терапії продовжує залишатися пріоритетним і керівним принципом при БАР. При цьому акцент робиться не тільки на необхідності запобігати самогубствам та зменшувати ризик суїцидів, але й на невідкладній потребі модифікувати фактори ризику розвитку поширених та хронічних неінфекційних коморбідних розладів, як-от серцево-судинні захворювання (ССЗ), метаболічний синдром. Третім керівним принципом є важливість ретельної оцінки очікуваної від лікування користі та можливих побічних ефектів.

Автори рекомендацій вважають, що мультидисциплінарний підхід при виборі терапії гострого стану (наприклад, гостра манія, гостра біполярна депресія) потребує передбачення як коротко-, так і довготривалих побічних ефектів і проблем безпеки (приміром, підвищення ваги). Пріоритет завжди надається варіантам лікування, що є безпечними та добре переносяться, а їхню ефективність підтверджено результатами рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень.

Керівний принцип інтеграції мультимодальних методів при лікуванні БАР набуває ще більшої актуальності при застосуванні методів психотерапії, для яких розроблені покрокові протоколи, а ефективність обґрунтувано й підтверджено доказами (наприклад, когнітивно-поведінкова терапія, міжособистісна і соціальна ритм-терапія). Настанова 2017‑2018 рр. додатково закріплює принцип важливості надання такого самого пріоритету проблемам соматичного здоров’я (наприклад, ССЗ), а також традиційним цілям при лікуванні БАР (як-то манія, порушення сну, когнітивні розлади тощо).

Структура рекомендацій

Рекомендації організовані за рівнями, від 1-го до 4-го, та класифікуються на основі доказів ефективності та безпеки терапії. Тобто рекомендації з лікування рівня 1 ґрунтуються на сильніших емпіричних доказах ефективності та/або безпеки, ніж 2-го та решти рівнів і т.д.

Рівень 1 – ​початкове лікування, ефективність та відносну безпеку якого доведено на основі результатів повторних масштабних рандомізованих контрольованих досліджень.

Рівень 2 – ​застосування розглядається, якщо препарати терапії 1-го рівня є неефективними та/або недостатньо добре переносяться. Порівняно з рівнем 1 дані про ефективність та/або безпеку лікування рівня 2 є менш надійними; вони базуються на результатах менш масштабних рандомізованих контрольованих досліджень, нижчих ефектах тощо.

Рівень 3 – ​використання розглядається, якщо лікування рівнів 1 і 2 виявилося неефективним та/або не переносилося добре. Терапія цього рівня базується на більш обмежених даних щодо ефективності та/або переносимості, ніж для рівнів 1 і 2.

Рівень 4 – ​застосування розглядається, якщо лікування рівнів 1‑3 виявилося неефективним та/або не переносилося добре; проте терапія цього рівня на момент використання не підтримується емпіричними доказами і базується на даних експертних висновків та/або клінічної практики.

Слід зазначити, що рівні лікування не є алгоритмами, в межах яких специфічні рішення щодо підходів до лікування є обов’язковими. Навпаки, використовуючи дані рекомендації, варто враховувати індивідуальні особливості пацієнта та прояви симптомів. Хоча вибір лікування, що починається з 1-го рівня і послідовно переміщується, заохочується, воно може починатися з будь-якого рівня і має ґрунтуватися на клінічній оцінці, а також індивідуальних симптомах, потребах і уподобаннях хворого.

Рекомендації щодо лікування представлені у вигляді покрокових алгоритмів. Препарати, які застосовуються в лікуванні БАР, представлені у таблицях 1, 2.

Фармакотерапія при гострій біполярній депресії

Біполярна депресія є основною терапевтичною мішенню при БАР як на ранніх, так і на пізніх фазах хвороби. Депресивні симптоми як частина БАР часто є хронічними і тісно пов’язані з ризиком розвитку коморбідної патології (наприклад, ССЗ), функціональними порушеннями і ризиком суїцидів. Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) схвалило застосування трьох засобів при біполярній депресії: луразидону, кветіапіну, комбінації флуоксетину й оланзапіну. Експертна група з розробки рекомендацій узгодила внесення ламотриджину як можливого препарату 1-ї лінії вибору для лікування біполярної депресії. Фахівці визнають, що для ламотриджину не отримано дозволу регуляторного органу на застосування при біполярній депресії. Незважаючи на це, результати досліджень у великих академічних центрах, а також дані метааналізів показують, що ламотриджин є ефективним засобом як для лікування в гострій фазі, так і для профілактики рецидивів біполярної депресії. Каріпразин, частковий агоніст дофамінових рецепторів D2/D3 із підвищеною вибірковістю до D3, нині схвалений для застосування при манії та змішаних станах при БАР, але не біполярній депресії. На момент завершення укладання рекомендацій результати двох опорних реєстраційних досліджень підтвердили, що каріпразин ефективний при наданні невідкладної допомоги пацієнтам із біполярною депресією I типу. У настанові 2017‑2018 рр. повторно наголошується на небезпеці, що виникає внаслідок настання змішаних станів при БАР, та поширеності цієї проблеми. Дотепер не розроблено однозначно безпечного, надійного та ефективного лікування при змішаній біполярній депресії (McIntyre, 2017). Однак певні атипові антипсихотичні препарати, ймовірно, є первинним вибором для багатьох осіб із біполярною депресією і змішаними станами. Деякі антипсихотики другого покоління також рекомендовані як препарати першої лінії при манії та змішаних станах.

Читать еще:  щелкает под лопаткой

Застосування антидепресантів (АД) при БАР – усе ще недостатньо вивчене і суперечливе питання. Жоден АД або їхній клас не схвалений для лікування БАР. Експертна група визнала, що ці препарати часто продовжують застосовувати у дорослих із БАР. Керівним принципом використання АД при БАР є те, що їм не слід віддавати перевагу перед загальновизнаними і схваленими FDA підходами, а застосовувати як допоміжні стратегії лікування. Монотерапію АД не рекомендовано при БАР I типу, тоді як безпечне та ефективне застосування препаратів залишається можливим при БАР ІІ типу, але потребує додаткових емпіричних даних. Визнано, що застосування психосоціальних підходів, як і фармакотерапії при БАР, ефективніше на ранніх стадіях хвороби. Для резистентної біполярної депресії рекомендованим варіантом залишається електросудомна терапія (ЕСТ).

Покроковий алгоритм лікування гострого БАР – депресивної фази, представлений у таблиці 3.

Фармакотерапія при гострій манії

Експертна група визнає, що манія є не лише визначальною ознакою БАР I типу, але й небезпечним для життя станом, для якого необхідна невідкладна медична допомога, що потребує термінового виявлення, убезпечення, призначення відповідного лікування для досягнення ремісії. Акцент було зроблено на застосуванні схвалених FDA антипсихотиків другого покоління, літію та вальпроату, найчастіше рекомендованих як терапія першої лінії.

Покроковий алгоритм лікування госторого БАР – фази манії, представлений у таблиці 4.

Тривале лікування та підтримувальна фармакотерапія при БАР

БАР є станом із високопрогредієнтним перебігом, про що свідчить зростання частоти епізодів, їхня тривалість і складність, а також зменшення терапевтичної відповіді на лікування упродовж хвороби. Визнано, що найкращі стратегії лікування БАР передбачають інтегровану терапію, зменшують і запобігають ризику виникнення рецидиву й розвитку коморбідних соматичних розладів. Із моменту опублікування настанови 2015 р. FDA затвердило арипіпразол у формі ін’єкцій тривалої дії як препарат для профілактики рецидивів при БАР. FDA також схвалило застосування арипіпразолу протеус, який можна призначати і для популяції пацієнтів із БАР. Арипіпразол протеус – ​це комбінований засіб, який складається з перорального арипіпразолу та цифрового сенсору для заковтування, який застосовується для збору та передачі інформації щодо прийому препарату. Проте наразі невідомо, чи сприяє цифровий сенсор поліпшенню комплаєнсу та стану здоров’я осіб із БАР.

Відповідно до попередніх рекомендацій, ключовими терапевтичними мішенями при тривалому лікуванні БАР є субсиндромальна депресія, афективна нестабільність, когнітивні порушення, розлади сну, коморбідні стани (наприклад, розлади, спричинені вживанням психоактивних речовин, тривожні розлади, ССЗ, ожиріння), а також порушення міжособистісних, соціальних та професійних взаємодій (Miskowiak et al., 2017). Мультимодальні втручання, що включають фармакотерапію, психосоціальну підтримку, відновлення когнітивних функцій, модифікацію способу життя (наприклад, фізичні вправи), є найважливішими компонентами тривалого лікування.

Покроковий алгоритм продовження лікування / підтримувальної терапії при БАР І типу представлений у таблиці 5.

Підготувала Мирослава Матусова

Із повним текстом рекомендацій можна ознайомитися на сайті www.medicaidmentalhealth.org

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (48) березень 2019 р.

  • Номер:

Біполярний розлад характеризується чергуванням збудження, бадьорості (манії) і депресії. Отже, в залежності від фази виникають різні симптоми.

Симптоми маніакальної фази:

1. Гіпертімія — підвищення настрою.

2. Ідеаторно-психічне збудження.

3. Рухові збудження.

Дана фаза ділиться на такі періоди:

  • гіпоманіакальна — бадьорість, підйом, багатослівна швидка мова, помірна рухова активність, невелике зниження часу сну;
  • виражена манія — все сильніше наростають симптоми, хворий весь час сміється, жартує, іноді трапляються напади гніву.

Сильне мовне і рухове збудження, присутнє сильне відволікання, що не дає можливості розмовляти. З’являються різні безглузді ідеї, віра у власну велич, можуть бути вкладення в явно провальні проекти. Сон — від 3 до 4 годин;

  • маніакальне шаленство — сильно виражені основні симптоми, мова незв’язна, рухи безладні;
  • рухове заспокоєння — помітно знижується рухова активність, а потім — і мовна;
  • реактивна стадія, при якій всі симптоми манії зникають, стан нормалізується, при цьому настрій знижується, виникає деяка загальмованість.

Симптоми депресивної фази:

1. Гіпотимія — пригніченість.

2. Рухова загальмованість.

3. Уповільнене мислення.

Детальніше про БАР

Біполярний афективний розлад раніше називався маніакально-депресивним психозом. Це психічне захворювання, за якого стан людини коливається між манією, депресією та нормою.

У маніакальному стані людина завжди в надто піднесеному настрої, вона ухвалює невиважені рішення, здійснює спонтанні дорогі покупки. У цій фазі пацієнт/-ка з БАР може надто швидко мислити й говорити, мало спати та дуже багато працювати, братися за кілька справ одночасно.

У депресивній фазі настрій людини пригнічений, вона має проблеми зі сном і харчуванням. За цього стану неможливо отримувати задоволення від звичних речей і продуктивно працювати.

Між депресією та манією може бути інтермісія ㅡ стан норми. Її тривалість залежить від складности розладу й етапу лікування. Також за тривалого лікування амплітуда коливань між фазами значно зменшується, і хворий може досягти ремісії.

Найчастіше біполярний розлад, як і подібні тривожні розлади, розвивається в пізньому підлітковому чи юнацькому віці (15-24 роки). Та БАР можуть діагностувати й у дітей – щоправда, діагностику ускладнює схожість симптомів із синдромом дефіциту уваги й гіперактивности.

Загалом діагностування БАР проблематичне: 40% хворих отримують цей діагноз після кількох помилкових.

Читать еще:  Диета без сахара

Як і для чого відстежувати фази БАР?

Пацієнти/-ки з БАР мають контролювати власний стан, щоб запобігти початку наступної фази. Це важливо і для фахівців, щоб точно знати тривалість кожної фази та появу нових симптомів, щоб вчасно відкоригувати лікування.

Щоб відстежувати фази, люди з БАР ведуть щоденник або користуються спеціальними застосунками.

Один із нових застосунків для відстеження фаз біполярного розладу готують українські розробники. Додаток Bicovery робить те саме, що й лікар ㅡ відстежує стан людини, – тільки моніторить важливі показники безперервно.

Застосунок буде конектитись із фітнес-трекером, розумним годинником чи smart-кільцем і відстежуватиме динаміку сну, фізичну та соціальну активність.
Програма аналізуватиме дані й попереджатиме користувача про можливість зміни циклу. Також застосунок надсилатиме дані комусь із близьких або лікарю. Якщо в пацієнта/-ки раптово змінюється поведінка, цього досить, щоб лікар призначив консультацію.

Звісно, потрібно враховувати ситуативні відхилення. Людина може поїхати до іншої країни або вжити алкоголь, і це також вплине на стан організму та сон. Застосунок аналізує інформацію в середньому за 2-3 тижні – тобто одноразова аномалія не матиме серйозного впливу на кінцевий результат.

У чому користь програми

Застосунок Bicovery взаємодіє паралельно з лікарями (медиками лікарні ім. Мечникова, що у Дніпрі) та штучним інтелектом.

У короткостроковій перспективі важливіше взаємодіяти з медиками. Але довгостроково революційним є саме штучний інтелект. Він моніторить ті самі дані, але ідентифікує проблеми, які людина не може ідентифікувати. У штучного інтелекту інший підхід до аналізу інформації. Він пристосовується до кожного окремого пацієнта та його поведінки.

Також у розробників є гіпотеза, що застосунок зможе знизити вартість лікування на 10-30%. Ці цифри поки не підтверджено, та розробники впевнені: швидка ідентифікація змін в організмі допоможе вчасно відкоригувати терапію.

У чому інновація застосунку

Українські розробники знайшли новий підхід до відстеження циклів у біполярних людей.
Багато інших додатків працюють на суб’єктивних даних, що вводить сам/-а пацієнт/-ка. Розробники Bicovery зазначають: людина з БАР не завжди може об’єктивно оцінювати свій стан. Наприклад, у період депресії їй може здаватися, що вона не гідна уваги, а в маніакальному стані – вважати себе супергероєм і думати, що не потребує допомоги.

У Bicovery тільки 10% функціоналу ㅡ це опитування, тобто можливість вести щоденник. 90% аналізу ㅡ поведінкові дані. Застосунок не питає, як почувається користувач/-ка, а спостерігає, що він/вона робить, і доходить певного висновку.

Інші застосунки для людей із психічними розладами

Кожна людина з поширеним розладом психіки або проблемами з ментальним здоров’ям може знайти для себе програму, що полегшить їй життя.

Згадаймо найпопулярніші з таких застосунків:

  1. What is up ㅡ для людей із депресією, тривогою, постійним стресом та іншими невротичними розладами. Застосунок використовує методи когнітивно-поведінкової терапії (КПТ), щоб допомогти відстежити позитивні та негативні звички. Перші потрібно зберегти, других ㅡ позбутися.
  2. Mind Shift ㅡ застосунок для людей із підвищеною тривожністю. Програма допомагає змінити ставлення до тривоги, пережити сильні емоції та складні ситуації.
  3. Hazelden ㅡ застосунок зі щоденними медитаціями для людей, що лікуються від залежностей.
  4. MoodKit ㅡ ще одна програма, яка використовує методи КПТ. Вона допомагає людям поліпшити свій настрій, віднайшовши корисну для себе активність. Також застосунок підкаже, як змінити своє мислення та розвинути здорові стосунки із собою та оточенням.

Варто пам’ятати: застосунки не замінять візитів до лікаря та необхідне медикаментозне лікування. Різноманітні програми тільки можуть полегшити людині з ментальними проблемами самостійно стежити за власним станом.

Щодо вибору застосунку, який підійде саме вам, також краще проконсультуватися з лікарем.

ДЕТАЛЬНІШЕ

Біполярний афективний розлад

Біполярний афективний розлад

Біполярний розлад характеризується різкою зміною настрою. Ще 5 хвилин тому чоловік перебував на вершині успіху і блаженства, а зараз він перебуває в глибокій депресії, з якої не може вийти без сторонньої допомоги. Потім депресія знову змінюється на ейфорію, і ці зміни відбуваються з різною швидкістю та з періодичністю залежно від стану кожного конкретного пацієнта і тяжкості розвитку БАР.

За даними психіатрів на сьогоднішній день в країнах центральної і східної Європи від одного до трьох відсотків дорослого населення страждають різними формами маніакально-депресивного психозу.

На жаль, до сьогоднішнього дня науковці не встановили точну причину виникнення БАР. Найпоширенішою серед психіатрів є теорія неконтрольованого гормонального фону мозкових клітин, який і викликає перепади в настрої. Найчастіше діагноз БАР ставлять у віці 15-30 років. Вчені не виключають спадкової схильності до цього захворювання, хоча й запевняють, що генетика не є єдиним фактором ризику.

Депресія небезпечніша за ейфорію?

Все залежить від ситуації. Дійсно, маніакально-депресивний психоз який залишився без лікування або недолікований характеризується глибокою депресією з усіма її жахливими симптомами: тривога, безсоння, байдужість до оточуючих, втрата інтересу до життя і навіть спроби суїциду. Але і стан ейфорії при БАР таїть у собі чимало небезпек.

Зазвичай людина в такому стані погано контролює себе в будь-якій області, якою в даний момент займається.

Екстремальне водіння, безрозсудний секс, неймовірні витрати в супермаркетах – все це симптоми саме ейфорійної фази БАР. Дуже часто все це супроводжується підвищеним вживанням алкоголю, енерджайзерів або наркотиків, і тоді наслідки можуть бути непередбачуваними як для самої людини, так і для його близьких.

Якщо у пацієнта БАР переважають депресивні або змішані фази психічного стану, то психіатри зазвичай говорять про наявність біполярного розладу II типу. Навпаки, БАР I типу характеризується переважанням ейфорійного стану. Так що якщо ви в колективі або на святі спостерігаєте хлопчика або дівчинку «запальничку» з дещо неадекватною поведінкою, то є шанси, що перед вами маніакально-депресивний психопат I типу.

На жаль, дуже часто (за деякими оцінками до 70% випадків) встановити тип БАР практично неможливо, так як ейфорія і депресія змінюють один одного з непередбачуваною періодичністю, а іноді і той, і інший стан присутній в людині практично одночасно. У цьому випадку психіатри говорять про розлад змішаного типу.

Читать еще:  Контроль гнева у мужчин

Біполярний афективний розлад

БАР – не вирок?

Найбільша проблема з діагностикою БАР на пост-радянському просторі – це побоювання постановки на облік в психоневрологічному диспансері, який тягне за собою істотні обмеження на професійну діяльність та службу в армії, неможливість отримати водійські права і проблеми з реєстрацією сімейних взаємин. Тому і в Росії, і в Україні психіатри дуже часто рекомендують при наявності підозр звертатися саме в приватну консультацію, а не в державний психоневрологічний диспансер.

Втім, і в західних країнах до 90% пацієнтів з БАР визнають, що діагноз поставив великий і жирний хрест на їх професійній кар’єрі і сімейному життю. Пов’язано це насамперед з тим, що близькі, друзі та колеги не вміють або не хочуть співіснувати поряд з маніакально-депресивними пацієнтами. І навряд чи можна когось дорікати за це, тим більше, що дуже часто БАР супроводжується схильністю до суїциду і різними видами патологічної залежності: азартні ігри, алкоголь, наркотики і так далі.

Біполярний афективний розлад

Без таблеток не вижити

За оцінками медиків, найкращі шанси на повне одужання або довгострокову ремісію захворювання мають ті пацієнти, які почали лікувати БАР на ранніх стадіях, а також поєднують медикаментозну терапію з психосоціальною реабілітацією. Рання діагностика захворювання – це серйозна проблема, і для її вирішення потрібна державна підтримка з питання постановки на облік у психоневрологічний диспансер. Якщо це питання не вирішити, то більшість пацієнтів з БАР так і залишаться без медичної допомоги, так як далеко не всі можуть собі дозволити приватного лікаря психіатра.

На жаль, в українській психіатрії усе ще радянські порядки. Якщо ви зверніться до психіатра в офіційному порядку і вам виставлять ось такий діагноз, то неодмінно візьмуть на диспансерний облік.

З медикаментів найчастіше пацієнтам з БАР виписують препарати, що сприяють стабілізуванню настрою і не допуска.ть нападів, як депресії, так і ейфорії. Якщо підібрати медикаменти все-таки не вдається, то в деяких випадках допомагає электрошоковая терапія. Не менш важливим інструментом лікування є психосоціальна підтримка пацієнта. Довгостроковий позитивний контакт з психотерапевтом, підтримка друзів і родичів, особиста установка на позитивний результат захворювання – в сукупності всі ці фактори можуть допомогти повністю вилікуватися від біполярного розладу.

Причини афективних розладів

Більшість афективних розладів мають ендогенну природу, тобто викликані зміною обмінних процесів в центральній нервовій системі.

До порушень настрою може бути схильність у вигляді дисбалансу нейромедіаторних систем мозку.

Точні причини афективних розладів поки не відомі, але добре вивчені механізми розвитку таких захворювань. Завдяки цьому у лікарів є можливість проводити лікування і досягати добрих результатів в допомоги хворим з афективними порушеннями.

Чи можу я завагітніти, будучи біполярним?

Біполярний афективний розлад — це важке, хронічне та періодичне психічне захворювання. Хоча він може проявлятися в будь-якому віці, пік становить від 15 до 25 років. Жінки, у яких діагностовано BD, біполярний афективний розлад, їм слід подумати про аспекти вагітності та ведення вагітності та проконсультуватися з ними.

Ви повинні мати найкращу інформацію про спектр ризиків, пов’язаних з декомпенсацією захворювання та лікуванням. Ми повинні пам’ятати про вразливість післяпологового періоду та генетичний ризик розвитку у сина чи дочки хвороби або наслідків вад розвитку наркотиків. З іншого боку, біполярні жінки мають більший ризик розвитку спонтанні аборти.

El професіоналу доведеться зменшити ризики, які матиме плід внаслідок прийому препаратів приймається матір’ю, одночасно обмежуючи ризики нелікування психічного захворювання. Усі матері накопичують стрес через гормональний дисбаланс, що виникає під час вагітності, що шкідливо як для неї, так і для плода.

Рекомендації родичам хворого

Людям, що страждають БАР, необхідні щирі відносини і емоційна підтримка. Близькі не повинні допускати по відношенню до хворого наступного:

  • докорів;
  • жалості;
  • підвищених вимог;
  • надмірної опіки.

Переконуйте хворого в необхідності вдаватися до допомоги з боку. Обгрунтовуйте це тим, що і ви готові розділити з іншими свої турботи. Вам доведеться навчитися балансувати на грані між близькістю і дистанцією, зважати на те, що рідна людина не може відповісти на вашу любов, як раніше, і розуміти, що його поведінка — не ознака розбещеності, егоїстичності і навіженої, а так хвороба тримає під контролем особистість в період загострення.

Хворому фази здаються вічними, тому що у нього змінюється відчуття сприйняття часу в ці періоди. Ви можете надати йому сил, знаючи, що обидва стани мають свій термін.

Реп’яхову олію для волосся: користь, протипоказання, види, домашні рецепти масок

Сьогодні говоримо про те, як впливає реп’яхову олію для волосся на їх стан. У .

Здоровий спосіб життя людини і його складові

Здоровий спосіб життя людини — це цілий комплекс, який включає в себе безліч .

Чим соціофобія відрізняється від социопата в поведінці і з точки зору медицини

Завдяки різним серіалів і обговоренню їх в соціальних мережах, в лексиконі .

Як розібрати млин для перцю і чи можна засипати нову суміш в одноразовий подрібнювач

Купуючи готові набори зі спеціями, економиться час і сили. В баночках вже .

Стрес і нервове напруження в психології: види, причини, ознаки та симптоми стресу

Види стресу настільки різноманітні, що для кожного з них потрібен особливий .

Теми для розмови з дівчиною: список питань для спілкування з подругою, а також цікаві варіанти для Вк

Щоб привернути увагу дівчини, зацікавити її, варто заздалегідь продумати теми .

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector