You-gen.ru

Здоровье и медицина
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диабетическая кома

Диабетическая кома

мужчина лежит на полу без сознания

Состояние, в котором человек находится без сознания в течение длительного времени, называется кома. Он сопровождается отсутствием реакций на внешние раздражители, замедлением или ускорением пульса и дыхания. При наличии такого диагноза как сахарный диабет, кому могут вызвать слишком высокое (гипергликемия) или слишком низкое (гипогликемия) уровень сахара в крови. 1

Диабетическую кому могут спровоцировать следующие факторы:

  • недостаток инсулина в организме вследствие неправильной дозировки лекарств или их неравномерного распределения в течение суток, инфекционного заболевания, физического или нервного истощения, отравления и др.;
  • резкое прекращение инсулинотерапии;
  • изменение лекарственного средства без предварительной проверки реакции человека с сахарным диабетом на новый препарат;
  • ошибки, допущенные при инъекции инсулина (введение препарата в одно и то же место, многократное использование шприцов и игл, применение некачественных лекарств).

Диабетическая кома может возникнуть при любом типе диабета. Особенно опасна она для людей, у которых сахарный диабет развивается, но еще не диагностирован — в этом случае человек не знает всех рисков и поэтому не может предотвратить резкое ухудшение своего состояния. 2

Основные симптомы диабетической комы

Как правило, диабетическая кома не возникает внезапно. Она развивается постепенно и на начальном этапе сопровождается рядом симптомов. Среди них:

  • общая слабость,
  • ощущение тошноты, иногда сопровождается рвотой;
  • головная боль
  • повышенная жажда
  • боль в области живота.

Если не принять необходимые меры, в течение нескольких часов состояние может серьезно ухудшиться: наблюдается существенное снижение артериального давления, слабость в мышцах, невосприимчивость к внешним раздражителям, потеря координации вплоть до потери сознания.

Виды диабетической комы

Различают два основных вида диабетической комы — гипогликемичную и гипергликемичную. Последняя делится на три типа: гиперосмолярную, кетоацидотическую и лактацидемическую.

Гипогликемическая кома возникает в условиях резкого падения уровня глюкозы в крови и отсутствии быстрых мер, направленных на восстановление нормального уровня гликемии. Эта болезнь опасна для людей с сахарным диабетом 1-го типа (инсулинозависимый СД).

Гипогликемическую кому провоцирует избыток инсулина в организме, из-за чего уровень глюкозы не может подняться к нормальным показателям. 3 Причиной высокого уровня инсулина может быть:

  • слишком большая доза лекарственного препарата (неправильно рассчитано дозирование или ошибка в выборе типа шприца)
  • не согласован с врачом прием сахароснижающих средств в таблетках, которые увеличивают выработку инсулина организмом
  • отсутствие дополнительных углеводов при повышенной физической нагрузке;
  • диета, которая не соответствует дозировке инсулина (пропущенный прием пищи, в меню мало продуктов с нужным количеством углеводов, и т.п.);
  • наличие автономной нейропатии (характеризуется поражением нервных волокон внутренних органов, из-за чего существенно снижается чувствительность организма и в том числе способность чувствовать симптомы гипогликемии).

При появлении симптомов приближения гипогликемической комы необходимо повысить уровень глюкозы в крови. Это можно сделать, съев конфету, пирожное, выпив сладкий чай или водный раствор глюкозы. Прием глюкозы можно заменить внутривенной инъекцией. Важно вовремя распознать признаки гипогликемии и принять меры, поскольку гипогликемическая кома развивается достаточно быстро и может привести к летальному исходу.

Гипергликемическая кома — серьезная угроза для людей с сахарным диабетом обоих типов. При СД 1-го типа организму не хватает инсулина, который вырабатывается поджелудочной железой. При СД 2-го типа количество собственного инсулина может быть в норме или выше, однако дефект рецепторов не позволяет организму использовать инсулин по назначению. В результате в крови накапливается критическое количество глюкозы, что может спровоцировать диабетическую кому.

Поскольку клеткам организма нужна энергия, они начинают искать альтернативные способы ее получения. Это может быть бескислородное окисление глюкозы или выработка энергии из белков и жиров. При этом в организм поступают различные токсические вещества, которые вместе с избытком глюкозы ухудшают общее состояние организма и провоцируют развитие комы.

В зависимости от типа компенсаторного метаболизма различают следующие типы гипергликемической комы:

  • Гиперосмолярная. Этот тип диабетической комы наблюдается преимущественно у пожилых людей. Причина заключается в возрастном нарушении функции почек, которое увеличивает продолжительность процесса выведения глюкозы с мочой. При этом инсулина, вырабатываемого организмом, достаточно для предотвращения липолиза (расщепления жиров), однако его недостаточно для усвоения глюкозы. Сахар постепенно накапливается в крови и провоцирует ее сгущение, что приводит к замедлению кровотока и нарушению чувствительности нейронов. Для развития гиперосмолярной комы характерны частые мочеиспускания, повышенная жажда, спутанность сознания, галлюцинации. Отсутствие своевременных мер приводит к угнетению безусловных рефлексов и потере сознания. 4 При первых признаках гиперосмолярной комы нужно срочно вызвать врача. Лечение состоит из капельницы с гипотоническим физраствором NaCl, при сильном снижении давления вводят допамин или мезатон.
  • Кетоацидотическая. Организм получает необходимую энергию, расщепляя белки и жиры. В процессе расщепления выделяется большое количество ацетона, который накапливается в тканях (кетоацидоз) . 5 Характерной особенностью развития кетоацидоза является запах ацетона изо рта, боль в животе, тошнота. При наличии симптомов нужно оказать первую помощь (ввести нужную дозу инсулина, обеспечить обильное питье в виде подсоленной воды с малым количеством столовой соды, принять энтеросорбенты) и вызвать врача. Амбулаторное лечение может состоять из введения внутривенно (или капельно) раствора электролитов с ионами калия, раствора с глюкозой, и др. 6
  • Лактацидемическая. Синтез глюкозы происходит безкислородным способом, в ходе которого образуется молочная кислота. Она накапливается в крови, а затем в тканях, сдвигая кислотно-щелочной баланс в кислотную сторону. При этом наблюдается отсутствие или существенное уменьшение мочеиспускания, тахикардия, снижение давления. 7 Развитие лактацидемической комы вызывают сахароснижающие препараты группы бигуанидов. Лечение — амбулаторное, направленное на коррекцию кислотно-щелочного баланса (капельница с щелочным раствором), в комплексе с кислородной терапией.
Читать еще:  спица или пластина

Профилактика диабетической комы

Чтобы предотвратить появление диабетической комы, нужно регулярно проводить контрольные измерения уровня сахара в крови и принимать препараты в соответствии с рекомендациями врача. Также важно соблюдать диету, использовать одноразовые шприцы и иглы, проверять срок годности лекарств и менять места инъекций. Тем, кто подвержен частым гипогликемиям, следует всегда иметь при себе таблетированную глюкозу, конфету, сахар-рафинад.

В случае резкого ухудшения состояния следует вызвать врача. Отсутствие медицинской помощи провоцирует развитие патологических изменений всех тканей и органов, что может привести к тяжелым последствиям. 8

Осложнения из-за диабета

Диабет может вызвать ряд серьезных осложнений — от сердечно-сосудистых заболеваний до слепоты. Одним из самых опасных считается диабетический кетоацидоз (DKA) — форма сахарного диабета, протекающая с повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови. Это происходит, когда уровень сахара в крови постоянно слишком высок, потому что в организме недостаточно инсулина для его обработки. Запоздалое обращение к врачам в таком случае может привести к диабетической коме и даже смерти.

Врачи американской клиники Майо и эксперты Королевского колледжа медсестер Великобритании назвали особенно признаки, которые могут указывать на опасную форму диабета. Одним из них является очень сильная усталость и истощенность. Необычный запах изо рта также относится к первым симптомам, на который обращают внимание врачи, подозревая, что у кого-то может быть диабетический кетоацидоз. Это объясняется тем, что слишком большое количество кетонов в крови как раз может вызвать запах ацетона, фруктовый запах или запах, напоминающий жидкость для снятия лака.

По словам специалистов, наиболее распространенным симптомом диабетического кетоацидоза является резкое похудение — этот признак был обнаружен примерно у 80% людей с этим заболеванием. Помимо прочего, симптомом может быть и атрофия или сокращение мышц, вызванные слишком высоким уровнем сахара в крови. Наконец, избыток кислоты в крови может вызвать боль в животе или рвоту, что часто является поздним признаком диабетического кетоацидоза.

осложнения

Лечение

0,9% солевой раствор

Коррекция гипокалиемии любой степени

Инсулин внутривенно (если уровень калия в сыворотке ≥ 3,3 мЭкв/л [3,3 ммоль/л])

Для лечения используют 0,9% (изотонический) физиологический раствор со скоростью введения от 15 до 20 мл/кг/ч в течение первых нескольких часов. После этого должна быть рассчитана корректирующая доза натрия. Если доза натрия для коррекции составляет инсулина . Слишком быстрое уменьшение осмолярности грозит отеком мозга. При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии у отдельных пациентов с инсулино резистентным диабетом типа 2 С гиперосмолярным гипергликемическим состянием приходится использовать более высокие дозы инсулина . Когда уровень глюкозы в плазме снизится до 300 мг/дл (16,7 ммоль/л), инфузию инсулина продолжают, но с меньшей скоростью (1-2 ед/ч), до полного восполнения дефицита жидкости и восстановления способности больного принимать пищу.

Целевой уровень глюкозы составляет показатель между 250 и 300 мг/дл (13,9–16,7 ммоль/л). После выхода из острого состояния больных обычно переводят на подкожные инъекции инсулина в необходимых дозах.

Восполнение дефицита калия производят как при диабетическом кетоацидозе: при уровне калия в сыворотке 3,3 мЭкв/л (3,3 ммоль/л) вводят 40 мЭкв/ч, при уровне 3,3–4,9 мЭкв/л (3,3–4,9 ммоль/л) – 20–30 мЭкв/ч, а при уровне ≥ 5 мЭкв/л (5 ммоль/л) калий вообще не вводят.

Справочные материалы по лечению

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 32: 1335–1343, 2009.

Алгоритм 28 «Комы при сахарном диабете»

Алгоритм Комы при СД

Диабетическая кома – острое нарушение углеводного обмена, вызванное снижением уровня инсулина, значительным повышением концентрации глюкозы в крови и связанными с этим нарушениями водно-электролитного баланса. Как правило, известно, что больной страдает сахарным диабетом, реже диабетическая кома становится первым симптомом сахарного диабета.

Читать еще:  Чем кормить младенца и ребенка ясельного возраста

Повышение уровня глюкозы может быть спровоцировано:

  • недостаточной дозой инсулина;
  • нарушениями диеты;
  • интеркуррентными инфекционными и другими заболеваниями;
  • стрессом (оперативное вмешательство, несчастный случай, психоэмоциональная нагрузка).

Различают две основные формы диабетической комы:

Диабетическая кетонемическая кома:

В основе данной комы лежит абсолютная недостаточность инсулина, что приводит к повышению уровня липолиза, продукции кетоновых тел и выраженному метаболическому ацидозу. В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета I типа, но сведений о диабете может и не быть.

Основные признаки диабетической кетонемической комы – бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия (16 – 33,3 ммоль/л), кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия. Глубокое, редкое, шумное дыхание (дыхание Куссмауля), запах ацетона.

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома:

Как правило, осложняет течение нераспознанного сахарного диабета II типа у больных старше 40 лет. Развитие комы постепенное, характерны неврологические расстройства, сильная одышка у всех больных, синусовая тахикардия, артериальная гипотензия, низ-кий диурез вплоть до анурии, глюкозурия без кетонемии. Гипергликемия более 33,3 ммоль/л. Дыхание Куссмауля и запах ацетона не характерны. Встречается значительно реже, чем кетонемическая кома.

Гипогликемическое состояние

Возникает, как правило, у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сульфаниламидными сахаропонижающими препаратами второго и третьего поколения: глибенкламидом (манинил), гвиквидоном (глюренорм), гликлазидом (диабетон, предиан).

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нарушения режима приема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов.

К редким причинам гипогликемических состояний относят инсулиному, болезни накопления гликогена, функциональный гиперинсулинизм.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая почечная недостаточность, прием этанола, салицилатов, бета-адреноблокаторов. Последние также затушевывают клиническую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты ее проявлений.

На стадии предвестников наблюдаются субъективные ощущения (не у всех больных) внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже — ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушенность, судороги, сопор.

На стадии развернутого гипогликемического состояния у больного регистрируется нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда — повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.

Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2,78-3,33 ммоль/л. Редко гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.

Дифференцирование с диабетической некетонемической комой основано на отсутствии при гипогликемическом состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации.

Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.

Что такое кома?

Кома — тяжелое состояние, которое стремительно развивается и приводит к угнетению основных жизненных функций. Человек теряет сознание, пропадает реакция на внешние раздражители, отключаются рефлексы. Возможно замедление дыхания и сердцебиения, падает артериальное давление. Больной перестает контролировать мочеиспускание, дефекацию.

Без квалифицированной медицинской помощи человек, впавший в кому, быстро погибает. Для обеспечения жизнедеятельности вводятся лекарства, которые поддерживают стабильные показатели. В отдельных случаях пострадавший полностью перестает дышать и для сохранения жизни нужна искусственная вентиляция легких.

Каковы причины гипогликемической комы?

Главный вопрос, который возникает у близких, по какой причине начинает проявляться патологическое состояние. Врачи выделяют следующие предвестники комы:

  • Не была предпринята помощь при прекоме;
  • Введена большая доза инсулина;
  • Диета, назначенная врачом, была нарушена, или человек долгое время голодал;
  • Злоупотребление вредными привычками;
  • Стрессовое состояние;
  • Проявление в организме острого течения инфекционных заболеваний;
  • Определенные виды опухоли;
  • Переутомление или чрезмерная физическая активность.

Гипергликемическая диабетическая кома

Гипергликемия – общее состояние, характерное для диабета. При первом типе – инсулинозависимом, клетки поджелудочной железы не вырабатывают достаточное количество гормона инсулина. При втором типе сахарного диабета (или инсулиннезависимом, или иинсулинорезистентном, или внепанкреатическая недостаточность, около 90% всех случаев) количество вырабатываемого инсулина нормальное, иногда даже выше нормы, но клетки – мишени его не воспринимают из-за дефекта рецепторов.

В любом случае глюкоза не усваивается тканями организма и её концентрация в крови постепенно увеличивается.

Поэтому патологические процессы развиваются не так стремительно, как при гипогликемической коме, а нарастают постепенно, что не может остаться незамеченным. Наступление комы возможно только после длительного и тяжелого плохого самочувствия и при таком же длительном бездействии больного.

Гипергликемические состояния характеризуются активацией в организме компенсаторных механизмов альтернативных способов получения клетками энергии. Это может быть получение энергии не из глюкозы, а из жиров и белков, или анаэробное (безкислородное) окисление глюкозы. В результате в организме наряду с избытком глюкозы накапливаются разные токсические продукты такого компенсаторного метаболизма.

Читать еще:  Схватки Брекстона-Хикса или родовые схватки?

В зависимости от этого, патологические механизмы могут развиваться по трём основным сценариям, что может привести к одному из трёх видов гипергликемических ком:

      • кетоацидотическая;
      • гиперосмолярная;
      • лактацидемическая.

      Общим клиническим признаком гипергликемических ком является обезвоживание организма из-за усиленной работы почек по выведению токсинов и избытка сахара.

      диабетическая кома: виды

      Кетоацидотическая диабетическая кома

      Этот тип комы развивается по сценарию жировой и белковой альтернативы получения клетками энергии. Побочным продуктам расщепления жиров и белков являются кетоновые соединения (ацетон). Для диабетиков, у которых патологические механизмы протекают по этому сценарию, характерно специфическое дыхание Куссмауля и наличие запаха ацетона изо рта. Кетоны вырабатываются в большом объеме и постепенно накапливаются в тканях организма. Первым органом, страдающим от высокой концентрации ацетона, становится печень, что проявляется развитием кетоацидоза.

      Кетоацидотическая диабетическая кома в подавляющем большинстве случаев развивается при инсулинозависимом диабете I типа.

      Кетоацидотическая кома может быть спровоцирована такими факторами:

        • Низкая доза инсулиновой инъекции, инъекция некачественного или просроченного инсулина или её пропуск.
        • Отмена пациентом препаратов без разрешения врача.

        Также толчком к развитию кетоацидоза могут послужить состояния, при которых резко повышается потребность клеток организма в глюкозе:

          • инфекции (особенно пищеварительного тракта – проктит и парапроктит, гастроэнтерит, сальмонеллёз и т.д.);
          • инфаркт;
          • стресс;
          • беременность;
          • травмы, оперативное вмешательство.

          Симптомами кетоацидотической комы являются:

            • частое и обильное мочеиспускание;
            • постоянная жажда, сухость во рту;
            • тошнота с позывами к рвоте; (глубокое и шумное дыхание как результат гипервентиляции из-за повышенной потребности в кислороде);
            • боли в животе; как следствие дегидратации;
            • вялость, сонливость;
            • высокий уровень сахара в крови (гипергликемия), сахар в моче;
            • развитие комы.

            диабетическая кома инсулин

            Неотложная помощь

            Состояние прекомы или комы – показания к срочной госпитализации. При первых признаках кетоацидотической комы необходимо:

              • немедленно ввести инсулин в дозе, прописанной врачом для регулярных инъекций и вызвать скорую (важно не передозировать препарат, чтобы не получить противоположный эффект в виде гипогликемической комы);
              • обильное питье слегка подсоленной и подщелоченной столовой содой воды или (лучше) внутривенно капельно физраствор для восстановления объема жидкости и снижения кислотности;
              • кокарбоксилаза, энтеросорбенты (эти препараты обычно принимают длительно при кетозе);
              • внутривенно или капельно растворы-электролиты с ионами калия;
              • раствор с глюкозой для профилактики гипогликемии как возможного результата интенсивной инсулинотерапии.

              Гиперосмолярная кома

              Накопление сахара в крови и усиленная работа почек приводит к сгущению крови и повышению её осмотического давления. Главный фактор – обезвоживание организма и уменьшение объёма циркулирующей крови (гиповолемия). Диабетическая кома гиперосмолярного типа обычно возникает у людей пожилого возраста. Связано это с тем, что с возрастом функции почек ослабевают и клиренс (время очищения) глюкозы в моче увеличивается. В то же время количество гормона инсулина достаточное для того, чтобы не развился липолиз (расщепление жиров) с образованием кетонов, как при кетозе.

              Загустевшая кровь с трудом наполняет капилляры, страдает микроциркуляция. Первыми страдают нейроны, что проявляется неврологическими нарушениями. Основные клинические признаки гиперосмолярной комы:

                • полидипсия (мучительная жажда) и полиурия (частые позывы к мочеиспусканию);
                • отсутствие кетоацидоза (нет эффекта «закисления» организма);
                • лабораторно определяется очень высокий уровень сахара в крови.
                • галлюцинации, неадекватное восприятие, спутанность сознания;
                • судороги, парезы;
                • угнетение безусловных рефлексов;
                • кома.

                Неотложная помощь

                Предкоматозное состояние – показание для срочной госпитализации. Неотложные меры в догоспитальный период заключаются в полноценной инфузионной терапии. Внутривенно капельно вводят гипотонический физраствор (0.45 %) NaCl для нормализации осмотического давления. Если у больного критически понижено давление – вводят мезатон или допамин.

                Лактацидемическая диабетическая кома

                Механизм развития комы обусловлен безкислородным (анаэробным) типом гликолиза (усвоения глюкозы) с образованием и накоплением в крови и тканях организма молочной кислоты. Основная причина развития комы – ацидоз, или сдвиг кислотно-щелочного баланса влево (в кислотную сторону), или, по-простому, «закисление» организма.

                Лактацидемическая диабетическая кома отличается от двух описанных выше малым количеством выделяемой мочи (олигурией) или полным её отсутствием (анурией), отсутствием запаха ацетона изо рта (отсутствие кетонемии), нормальным или слегка повышенным уровнем глюкозы в крови.

                Чаще всего лактацидемическая диабетическая кома развивается на фоне приёма сахароснижающих препаратов группы бигуанидов (фенформин, буформин).

                Основные симптомы развиваются из-за сосудистого коллапса (слабого наполнения кровью):

                  • сердечнососудистая недостаточность;
                  • гипоксия головного мозга, коллапс;
                  • низкое давление;
                  • тахикардия.

                  диабетическая кома оксигенотерапия

                  Неотложная помощь

                  Таким больным необходим гемодиализ для коррекции кислотно-щелочного баланса. Первая помощь – внутривенно внутривенно капельно 2 % раствор гидрокарбоната натрия (соды). Эту процедуру проводят только в стационаре (!), так как при введении щелочного раствора внутривенно может развиться гемолиз (разрушение эритроцитов). Также показана кислородотерапия.

                  голоса
                  Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector