You-gen.ru

Здоровье и медицина
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Стимуляция при ЭКО: сколько длится и как проходит

Сколько длится стимуляция при ЭКО, зависит от того, какой препарат применяется, и какой протокол реализуется. Важное значение при этом играет предупреждение преждевременной овуляции. Это достигается с помощью подавления секреции преовуляторного пика лютеинизирующего гормона. Для блокирования данного процесса могут применяться препараты из 2 основных групп – антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона или агонисты. Вид препарата и продолжительность его использования определяет то, как происходит стимуляция ЭКО.

  • Протокол применения АНТАГОНИСТОВ гонадотропин-рилизинг гормона. Эта группа препаратов позволяет немедленно прекращать спонтанный синтез лютеинизирующего гормона. Назначается примерно на 6-8-й день от начала приема гонадотропинов, стимулирующих рост и созревание сразу нескольких фолликулов.
  • Протоколы применения АГОНИСТОВ гонадотропин-рилизинг гормона. Могут быть 3-х видов в зависимости от длительности./li>

В случае «длинного» протокола прием гормональных препаратов начинается за 1 неделю до предполагаемой менструации. Это вводит организм женщины в состояние кратковременной менопаузы и позволяет добиться того, что в следующем менструальном цикле все фолликулы будут одного размера (этот процесс называется «синхронизацией фолликулогенеза»). После менструальноподобной реакции начинается введение гонадотропинов, которые стимулируют рост фолликулов. Их пункция проводится примерно через 3-4 недели.

«Ультрадлинный» протокол не отличается по технологии от «длинного», кроме того, что прием агонистов начинается минимум за 2-3 месяца до предполагаемого искусственного оплодотворения. Такая схема стимуляции рекомендуется при тяжелых формах эндометриоза, когда заранее необходимо нормализовать имеющиеся нарушения.

Все события развиваются, в одном и том же менструальном цикле, во время которого вводятся и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, и гонадотропины. До момента получения фолликулов проходит около 2 недель.

Факторы риска слабого ответа в программе ЭКО

Плохую реакцию яичников на гормональную терапию можно диагностировать после попытки стимуляции. Но есть и другие моменты, которые помогают спрогнозировать реакцию женщины на лечение. Это дает возможность адаптировать протокол к особенностям пациента прежде, чем приступить к работе.

Наиболее важные факторы, указывающие на высокую вероятность низкой реакции яичников:

  • возраст;
  • менее 5 примордиальных фолликулов, визуализирующихся при помощи УЗИ;
  • антимюллеров гормон ниже 1 нг/мл;
  • базальный уровень ФСГ выше 10 мМЕ/мл;
  • базальный уровень эстрадиола;
  • соотношение ЛГ/ФСГ;
  • уровень ингибина В ниже 45 пг/мл (подтверждает снижение овариального запаса;
  • объем яичников;
  • результат пробы с кломифеном.

Если в прошлом у женщины уже были попытки гормональной стимуляции яичников, нужно учитывать результативность попыток.

Показания к ЭКО без гормональной стимуляции

Существует ряд основных показаний для проведения ЭКО в естественном цикле, при которых вероятность успешного исхода процедуры велика, и они таковы

      • Возраст. Для того, чтобы процедура имела шансы на успех, возраст женщины должен быть не более 35 лет;
      • Стабильный менструальный цикл. В среднем он должен быть 28-32 дня без отклонений;
      • Уровень женских половых гормонов должен быть в норме;
      • Отсутствие нарушений проходимости маточных труб.

      Овариальный резерв

      Овариальный запас – конечная величина, и с возрастом число ооцитов в яичниках закономерно снижается.

      К началу полового созревания в яичниках девочки находится около 300 000 яйцеклеток. Развитие фолликула занимает около 112-185 дней.

      Результативность процедуры ЭКО будет выше, если овариальный запас яичников сохранен или снижен незначительно.

      Почему только один фолликул становится доминантным

      Каждый фолликул из когорты растущих имеет свой индивидуальный порог чувствительности к ФСГ. Таким образом, фолликул с наибольшей чувствительностью отвечает на повышение уровня гормона в начале цикла раньше остальных. Он начинает расти, вырабатывая эстрадиол. По механизму отрицательной обратной связи этот гормон подавляет рост остальных фолликулов из своей когорты.

      Зачем нужна стимуляция функции яичников

      Вводимый извне ФСГ позволяет преодолеть порог чувствительности для остальных фолликулов из когорты. Как следствие, в одном менструальном цикле можно добиться роста сразу нескольких фолликулов. Этот фактор особенно важен при проведении программы в старшем репродуктивном возрасте.

      Почему стимуляция яичников не истощает овариальный запас

      Как мы уже говорили, чувствительностью к ФСГ обладают только те фолликулы, у которых именно сейчас есть возможности для роста. Они в любом случае завершили бы в данном цикле свое развитие: овуляцией либо атрезией. Добиться ответа стимуляцией от фолликулов из резерва не получится, поэтому после проведенной стимуляции он остается прежним.

      Что такое резерв яйцеклеток?

      Женщины рождаются с полным набором овоцитов на всю свою жизнь. С течением времени эти овоциты расходуются и к наступлению менопаузы их не остается совсем.

      Под овариальным резервом понимается количество жизнеспособных овоцитов в женских яичниках на определенный момент. Этот резерв определяет количество яйцеклеток, которые можно получить при процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Наиболее надежными маркерами для измерения овариального резерва является подсчет антральных фолликулов на УЗИ и анализ на гормон АМГ.

      Несмотря на то, что основной причиной слабого ответа яичников на стимуляцию является собственно низкий резерв яйцеклеток, данная проблема может также возникать и у женщин с нормальным резервом.

      Кто обращается к репродуктологам?

      Среднестатистический портрет пациентки любых клиник — это женщина в возрасте 35-42 лет, которой в силу тех или иных причин не удалось зачать ребенка естественным путем.

      Современные методы ЭКО включают в первую очередь предимплантационную диагностику, в ходе которой у эмбрионов выявляется патология. Таким образом, мы, во-первых, не переносим патологические эмбрионы в полость матки, и, во-вторых, уменьшаем количество «пустых» переносов — когда беременность точно не наступит.

      К нам обращаются пары, у которых изначально есть патология хромосом. И они хотят, чтобы у них родились здоровые дети. Диагностика позволяет работать с их клетками, определять хромосомный набор будущих малышей и отбраковывать некачественный материал. И тем самым мы даем возможность родителям иметь здоровое поколение.

      Овариальный резерв яичников

      резерв яичниковПод овариальным резервом яичников понимают функциональный резерв, который определяет способность яичников к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой.

      Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от многих факторов, влияющих как на количественные параметры фолликулярного аппарата, так и на регуляцию фолликулогенеза.

      Таким образом, овариальный резерв является важнейшей составляющей репродуктивного потенциала женщины.

      img

      Оценка овариального резерва

      1. концентрация ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла);
      2. АМГ (анитмюллеров гормон) в крови (сдаётся на любой день менструального цикла);
      3. число фолликулов (от 2 до 10 мм в диаметре) и общий объем яичников – во время процедуры УЗИ;
      4. ингибин В в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла).

      В целом, возраст можно считать надежным фактором качества ооцитов, а уровень ФСГ – маркером собственно фолликулярного резерва.

      Выделяют следующие клинические значимые границы концентрации ФСГ, определяющие характер ответа на ФСГ-содержащие препараты:

      • 3-8 МЕ/л – норма: предполагается хороший ответ на стимуляцию;
      • 8-10 МЕ/л – ответ может колебаться от нормального до умеренно сниженного;
      • 10-12 МЕ/л – низкий овариальный резерв, сниженный ответ на стимуляцию;
      • 12-17 МЕ/л – плохой ответ на стимуляцию и низкая частота наступления беременности;
      • Больше 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию.

      овариальный резерв яичниковТакже практически значимым маркером фолликулярного резерва, является определяемое с помощью УЗИ на 2-3 день менструального цикла число фолликулов до 10 мм в диаметре:

      Ингибин В – гормон, у женщин синтезируется в гранулезных клетках, растущих антральных фолликулов, у мужчин – в семенных канальцах яичка (клетках Сертоли). Ингибин В подавляет секрецию ФСГ. В репродуктивном периоде во время фолликулярной фазы цикла уровни ингибина В и ФСГ обратно пропорциональны.

      Таким образом, уровень ингибина В отражает состояние овариального резерва, что позволяет использовать показатель для прогнозирования характера ответной реакции (адекватная или ослабленная) яичников на гонадотропины.

      Антимюллеров гормон (АМГ) является представителем трансформирующих факторов роста и у млекопитающих играет важную роль в эмбриогенезе особи мужского пола. Он продуцируется клетками Сертоли и вызывает регресс органов мюллерова протока (маточных труб, матки и верхней части влагалища). У женщин АМГ вырабатывается в преантральных и малых антральных фолликулах (менее 4 мм), в фолликулах большего размера продукция гормона резко снижается и почти не определяется при достижении фолликулом размера 8 мм и более. Если ингибин В и эстрадиол являются ФСГ-зависимыми по принципу отрицательной обратной связи, то продукция АМГ не зависит от уровня ФСГ и не меняется в течение менструального цикла.

      Норма АМГ – от 1,0 до 2,5 нг/мл.

      Слабый («бедный») ответ на стимуляцию

      Проблема слабого ответа («бедного ответа») яичников на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО у женщин репродуктивного возраста волнует специалистов на протяжении длительного времени. Актуальность данной проблемы обусловлена, прежде всего, увеличением числа женщин старшего репродуктивного возраста (после 35-38 лет), обращающихся в центры ЭКО с целью лечения бесплодия. Доля таких пациенток составляет – 40 %.

      «Бедный (низкий, плохой) ответ» – это недостаточная реакция яичников на введение даже больших доз (более 300МЕ/сут) гонадотропинов, когда в схемах стимуляции применяемых циклах программы ЭКО, не удается обеспечить роста и созревания более 3 фолликулов.

      Яичники являются не только органом, в котором образуются половые гормоны, но и «банком» пула (запаса) фолликулов. Ведущим прогностическим признаком при оценке их функционального состояния и критерием успешного лечения бесплодия является способность яичников отвечать на стимуляцию гонадотропинами (ГТ) созреванием адекватного числа фолликулов. Этот ответ со стороны яичника отражает так называемый «овариальный резерв», который в основном зависит от исходной величины пула примордиальных фолликулов.

      Пул ооцитов в процессе жизни женщины не восполняется и является индивидуальной величиной, достигающей пика к 3-4-му месяцу гестации (около 7 миллионов). Затем происходит сокращение количества фолликулов вследствие процессов апоптоза (гибели) от 1 миллиона при рождении девочки до 250 000-300 000 в период менархе (к началу первой менструации).

      Процесс «истощения» фолликулярного аппарата происходит постоянно, усиливаясь к концу репродуктивного периода – после 37 лет (т.е. за 10 и более лет до наступления менопаузы). К этому моменту в яичниках остается примерно 25 000 фолликулов, а к перименопаузе – всего около 1 000. Лишь 300-400 фолликулов овулируют от момента менархе до наступления менопаузы, остальные подвергаются атрезии (исчезновению).

      Гормонально-независимый этап развития фолликула длится от 180 до 300 суток. Развитие фолликулов на этом этапе обеспечивается внутрияичниковыми факторами; количество «проснувшихся» фолликулов, а также доля фолликулов, подвергающихся атрезии, не зависят от индукторов овуляции и уровня гонадотропинов в крови.

      Ооциты из начавшего роста пула 30-300 фолликулов обречены либо на атрезию, либо на овуляцию. Механизмы атрезии и апоптоза обеспечивают выживание наиболее перспективных фолликулов и, возможно, селекцию генетически здоровых ооцитов.

      По достижении частью фолликулов определенных размеров начинается гормонально-зависимая фаза. Происходит селекция и рост доминантного фолликула, что зависит от концентрации гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и многих внутрияичниковых регулирующих субстанций.

      Таким образом, расход запаса фолликулов и ооцитов происходит по законам внутрияичниковой регуляции и не зависит от применения индукторов овуляции.

      Индукторы овуляции влияют на уже зреющие фолликулы, дошедшие до стадии селективных, не затрагивая примордиальных. Индукторы овуляции не способствуют истощению фолликулярного резерва, снижению фертильности, приближению возраста менопаузы.

      Не подлежит сомнению, что в программе ЭКО лишь большое число получаемых фолликулов (8-12) и, как следствие, ооцитов (6-10) и эмбрионов (5-8) позволяет отобрать для переноса наилучшие по качеству эмбрионы, соответствующие классу А (или хотя бы классу В). У пациенток с «бедным ответом», при общем числе получаемых эмбрионов эта задача становится фактически неразрешимой.

      На практике это приводит к тому, что приходится использовать для переноса эмбрионы, не выбранные в качестве лучших, а «те, что есть» или вообще прервать лечебный цикл при наличии в них очевидных дефектов раннего эмбриогенеза.

      При слабом («бедном») ответе отбор ооцитов и эмбрионов основывается не на показателе их качества, а лишь на характеристике жизнеспособности, что снижает эффективность лечения.

      Старение как причина снижения репродуктивного потенциала и как фактор риска «бедного ответа» в программе ЭКО

      В биологическом отношении старение универсально и неизбежно. Скорость процессов старения репродуктивной системы определяется взаимодействием между генетическими факторами и многообразными влияниями окружающей среды.

      Окончательному угасанию репродуктивной функции, т.е. менопаузе, предшествует поздний репродуктивный период, в котором отмечается прогрессирующее снижение функции яичников. Его характерными особенностями являются увеличение частоты ановуляторных циклов, изменение длительности менструального цикла и количества крови, теряемой во время менструации.

      Гормональная функция яичников прекращается в возрасте менопаузы, приблизительно в 50 лет, а способность к зачатию исчезает у женщин гораздо раньше – в среднем после 40 лет.

      Причины «бедного ответа» не связанные с возрастом

      У молодых женщин функция яичников может быть потеряна вследствие преждевременного истощения (недостаточности) яичников, их оперативного удаления или обширной двухсторонней резекции, приведшей к развитию посткастрационного синдрома.

      Основные причины развития преждевременной недостаточности яичников без хирургического вмешательства:

      • Наличие врожденной дисгенезии гонад, которая обычно связана с синдромом Шерешевского-Тернера;
      • Аутоиммунная агрессия против антигенов яичника;
      • Ферментативные дефекты;
      • Генетические дефекты;
      • Химиолучевая и другая гонадотоксичная терапия.

      Развитие в последние годы технологий криоконсервации ооцитов позволяет обеспечивать сохранение генетического материала для дальнейшего деторождения.

      Также необходимо указать на некоторые причины, приводящие к ослаблению чувствительности яичников, которые могут иметь место у молодых женщин:

      • Резекция яичников (одного или обоих);
      • Повторные операции на органах малого таза (даже без резекции яичников);
      • Аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз;
      • Сахарный диабет, заболевание почек, коллагенозы;
      • Наружный генитальный эндометриоз;
      • Идиопатическое бесплодие;
      • Первичное и вторичное бесплодие, обусловленное гипогонадотропной аменореей.

      Программы ЭКО, используемые для профилактики «бедного ответа»:

      1. «Короткий» протокол с аГн-РГ
      2. «Короткий» протокол с микродозами аГн-РГ
      3. «Длинный» протокол с низкими дозами аГн – РГ
      4. Модифицированный протокол с анти Гн-РГ
      5. Комбинированное введение аГн-РГ и антиГн-РГ
      6. Мягкие протоколы:
        • протокол с кломифен цитратом (КЦ) в комбинации с гонадотропинами и анти Гн-РГ;
        • протокол с минимальной стимуляцией гонадотропинами в комбинации с анти Гн-РГ.
      7. ЭКО в естественном цикле

      Выбор протокола стимуляции функции яичников – строго индивидуален.

      голоса
      Рейтинг статьи
      Читать еще:  Микроклизмы в ароматерапии
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector