You-gen.ru

Здоровье и медицина
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Симптомы фибромиалгии (продолжение…)

Фибромиалгия

Фибромиалгия — заболевание, попадающее в поле зрения не только ревматологов, неврологов, специалистов по болевым синдромам, но и врачей общей практики. Фибромиалгия является достаточно распространённым заболеванием, которым в мире страдают около 20 миллионов человек (в популяции около 4%), преимущественно женщины среднего возраста. Однако, несмотря на распространенность, диагноз «фибромиалгии» в мире, в частности в России, ставится крайне редко. Это связано с необычными проявлениями болезни, недостаточной информированностью врачей и отсутствием четких диагностических критериев.
Под фибромиалгией понимают синдром несуставной распространённой симметричной скелетно-мышечной боли, носящей хронический характер и сопровождающейся депрессией, нарушениями сна и наличием специфических болевых точек (tender points).

В неврологической практике это также достаточно частая патология. Тем не менее наблюдается парадоксальная ситуация, заключающаяся в том, что собственно диагноз фибромиалгии, даже синдромальный, в принципе отсутствует в повседневной практике врачей-специалистов. Причина этого, с одной стороны, скорее всего кроется в многообразии клинических проявлений фибромиалгии. Таких больных неврологи чаще всего оценивают в соответствии с ведущими коморбидными проявлениями ("панические атаки", головные боли напряжения, распространенный остеохондроз, миофасциальный синдром, остеоартроз и т.д.). А с другой стороны, причина заключается в недооценке значимости психических расстройств и стресса для этих больных и отсутствии в целом сложившихся представлений и взглядов на этот симптомокомплекс как единое страдание. Несомненно, такие больные встречаются и в практике психиатров, которые, однако, не ставят больным диагноза ФМ, поскольку не подвергают детальному анализу соматическое состояние больного и не исследуют чувствительные точки у них.

История

Хотя термин «фибромиалгия» введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. В 1904 году William Gowers применил термин «фиброзит».
Современная концепция фибромиалгии была создана Smythe и Moldofsky в середине 70-х годов прошлого века. Они ввели новый термин «фибромиалгия». Авторы определили наличие локальной повышенной чувствительности, так называемые «болевые точки» (tender points), как характерный симптом фибромиалгии. Кроме того, они установили, что у пациентов с фибромиалгией часто наблюдаются нарушения сна. Следующим этапом исследования фибромиалгии стала разработка диагностических критериев фибромиалгии Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR), которые были опубликованы в 1990 году. Существенный прогресс в изучении фибромиалгии был сделан после того, как исследователи пришли к выводу о том, что это состояние не обусловлено поражением или воспалением периферических тканей. Поэтому все усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза.

Этиология и патогенез

Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли при фибромиалгии является феномен центральной сенситизации (ЦС). Он характеризуется тем, что после длительной периферической ноцицептивной стимуляции остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, который поддерживает боль даже при отсутствии в дальнейшем периферической патологии. Однако в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что ЦС может развиваться при нарушениях в ЦНС без периферического повреждения. Таким примером является фибромиалгия. Нередко пациентов с фибромиалгией, у которых не обнаруживают периферических изменений, врачи рассматривают как симулянтов или больных с истерией. Некоторые врачи в ситуациях, когда они не могут найти органическую причину боли, предпочитают использовать такие диагностические ярлыки, как психосоматические и соматоформные расстройства.
Однако сегодня убедительно показано, что центральная сеситизация, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий.Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли, могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии. Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонинергическая и норадренергическая активность. Также было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол), обладают эффективностью в лечении фибромиалгии.

Основные симптомы фибромиалгии:
болевые ощущения (100%), скованность (77%) и утомляемость (81,4%). Начало заболевания фибромиалгии у большинства больных постепенное. Дебют заболевания чаще связывается с эмоциональными факторами, стрессом, переменами в семье, травмами, хирургическими вмешательствами и др. Наиболее частыми симптомами фибромиалгии являются болевые ощущения, которые обостряются в состоянии усталости, напряжения, избыточной физической деятельности, неподвижности и охлаждения. Боли, как правило, являются двусторонними и симметричными. Характерны в утренние часы боли и скованность в области головы и шеи. Достаточно распространены жалобы на судороги икроножных мышц, парестезии и ощущения распирания в верхних и нижних конечностях. Утомляемость является одной из самых частых жалоб. Зачастую пациент просыпается более утомленным, чем до отхода ко сну.

Критерии фибромиалгии Американской коллегии ревматологов (Н. Smyth, М. Yunus, 1990):

  1. Наличие генерализованной симметричной боли (распространяющейся на правую и левую, верхнюю и нижнюю половины туловища, либо аксиальной), длящейся не менее чем 3 последних месяца.
  2. Болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических болезненных точек (tender points) точек.
Читать еще:  Симптомы болезней — Виды боли и их причины от А до Я

Используют следующие точки:

  • затылочная область — место прикрепления m. suboccipitalis;
  • область шеи — передние отделы пространства между поперечными отростками СV — СVII;
  • трапециевидная мышца — середина верхнего края;
  • надостная мышца в месте ее прикрепления;
  • зона сочленения II ребра с грудиной по верхнему его краю;
  • точка, располагающаяся на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плеча;
  • в ягодичной области — верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы;
  • большой вертел бедра;
  • в области коленного сустава — медиальная жировая подушка.

Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см — давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности. У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей. Кроме того, обязательно определение болевой чувствительности в контрольных точках (в лобных, над головкой малоберцовой кости).

Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Еще раз отметим, что критерии ACR фибромиалгии предназначены для исследовательских целей, а не для постановки диагнозов конкретным больным. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с синдромом генерализованной боли. Пальпация мягких тканей и суставов позволяет выявить зоны повышенной чувствительности. Это обследование позволяет исключить синовит или миозит и является очень важным в диагностике фибромиалгии.
Наряду с описанными наиболее характерными жалобами на боль, утомляемость и скованность, у больных фибромиалгией отмечается целый симптомокомплекс психовегетативных, психосоматических и разнообразных алгических расстройств, которые встречаются при ФМ в несколько раз чаще, чем в популяции. Высокая сопряженность с ФМ позволяет рассматривать их как коморбидные. Наиболее частые среди них следующие:"панические атаки", гипервентиляционный синдром, головные боли напряжения, мигрень, липотимические состояния, синдром раздраженного кишечника, кардиалгии, абдоминалгии, синдром Рейно.
Следует подчеркнуть, что у одного больного, как правило, можно обнаружить целый симптомокомплекс упомянутых нарушений, доминирование которых в клинической картине нередко затрудняет выделение "собственно фибромиалгических феноменов", что и отражается на трактовке этих больных и как следствие этого на ведущем диагнозе (головные боли напряжения, хронический миофасциальный синдром и т.д.).
Недавно был предложен опросник FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) для проведения скрининга на выявление фибромиалгии (табл. 3). Преимуществами опросника являются его краткость и простота заполнения. Следует подчеркнуть его высокую чувствительность (90,5%) и специфичность (85,7%). Важно отметить, что опросник предназначен для скрининга и только по нему диагноз ставить нельзя. Пациенты, набравшие 5 и более баллов по опроснику FiRST, должны быть тщательно обследованы для постановки достоверного диагноза фибромиалгии.

Опросник FiRST для скрининга на наличие фибромиалгии

данет
У меня боль по всему телу
Боли сочетаются с постоянным ощущением изнеможения
Боль похожа на жжение, удар током или судороги
Боль сочетается с другими необычными ощущениями по всему телу типа мурашек, покалывания, онемения.
Боль сочетается с другими нарушениями (проблемы с пищеварением, мочеиспусканием, головные боли, нарушения сна, депрессия)
Боль сильно влияет на мою жизнь, особенно на сон и способность сконцентрироваться, я какой-то заторможенный

Лечение фибромиалгии

Наличие выраженных психологических нарушений диктует необходимость включения антидепрессантов в лечение фибромиалгии. Наиболее часто используются амитриптилин, мелипрамин в дозе 10-25 мг 1 раз на ночь. Курс лечения 4-6 недель. Флуоксетин назначают по 20 мг 1 раз в первой половине дня.
Широкое применение в лечении фибромиалгии нашли нестероидные противовоспалительные средства. Длительный прием внутрь нестероидных противовоспалительных средств нежелателен из-за возможных побочных эффектов. В последнее время предпочтение отдается местной терапии в виде мазей, гелей, а также локальных инъекций в комбинации с обезболивающими, в частности с лидокаином. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект. Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.
Считается целесообразным включение миорелаксантов так называемого местного действия: баклофен в дозе 15-30 мг в сутки или дантролен в дозе 25-75 мг в сутки способствуют снижению мышечного тонуса, обладают болеутоляющим действием.
Приводятся сообщения об эффективности антиоксидантов (аскорбиновой кислоты, альфа-токоферола) в лечении фибромиалгии.
Из нелекарственных средств лечения широко используются различные физиотерапевтические процедуры, в частности, массаж, бальнеотерапия, криотерапия.
Большое внимание в последние годы уделяется физическим упражнениям, а именно аэробике как эффективному способу устранения хронической мышечной боли и усталости. Важное значение придается и методам психологической реабилитации больных фибромиалгией — психотерапии и аутогенной тренировке.

Читать еще:  Болит яичко, камни в почках

Фибромиалгия: причины развития, мировая статистика

Общее количество людей, страдающих от ФМ, составляет 2% всего населения планеты. Согласно статистическим данным ВООЗ, данная патология в 10 раз чаще поражает женщин, чем мужчин. Первые симптомы появляются в молодом возрасте (20-40 лет). Опасность заболевания зачастую недооценивают, а ведь в 30% случаев этот недуг вызывает стойкую потерю трудоспособности.

В Израиле фибромиалгия диагностирована у 200000 человек, 95% которых — женщины.

Причины развития патологии до конца не изучены. Научные исследованияя в этой сфере утверждают, что одним из факторов, провоцирующих возникновение ФМ, является нарушение восприятия болевых импульсов в ЦНС. Кроме того, нельзя сбрасывать со счетов дисфункцию иммунной системы и нарушение работы всех отделов нервной системы.

Менее популярны иные теории патогенеза фибромиалгии, например:

  • влияние грибков рода Кандида;
  • пищевая аллергия;
  • длительное взаимодействие с солями тяжелых металлов;
  • паразитарные патологии ЖКТ.

Усугубляют течение недуга следующие состояния:

  • чрезмерные физические и психоэмоциональные нагрузки;
  • нарушения ритма сна;
  • травмы ЦНС и костно-мышечной системы;
  • переохлаждение;
  • ревматизм;
  • инфекционные заболевания (особенно вирусной этиологии);
  • недостаток серотонина в организме.

Симптомы

Симптоматика фибромиалгии достаточно разнообразна. Помимо основных проявлений заболевания – длительных болевых ощущений в мышцах, скованности, расстройств сна из-за болевого синдрома, а также общей слабости имеется масса сопутствующих проявлений. Нередко именно с этих проявлений происходит дебют фибромиалгии. К таким симптомам относят:

  • Головные боли напряжения.
  • Скованность движений в шейном отделе.
  • Слабость рук.
  • Нарушения менструального цикла.
  • Синдром раздраженного кишечника.
  • Вегетативные кризы.

Фибромиалгия — симметричная боль в мышцах.

Fibromialgija

Фибромиалгия – это патология, при которой отмечается мышечно-скелетная боль симметричного характера. Боль распространяется не только на суставы, но и на мышцы и сухожилия и, как правило, носит симметричный характер. Заболевание встречается в основном среди женщин молодого и среднего возраста, изредка бывает у мужчин и детей.

Отправить заявку

Отправить заявку

Ваше сообщение было успешно отправлено

Причины

Истинные причины развития патологии сегодня неизвестны, исследования до сих пор идут. Можно назвать лишь ряд факторов, способствующих ее появлению. Это нарушение сна, сильный эмоциональный стресс, среди провокаторов также стоит отметить различные вирусные и системные инфекции и травмы. Интересный факт – больные фибромиалгией зачастую перфекционисты.

Наши врачи

doctor 27 small Стаж работы30 лет СтатусВрач травматолог-ортопед КвалификацияВрач высшей категории
doctor 9 2 small Стаж работы12 лет СтатусСосудистый хирург КвалификацияВрач высшей категории
doctor 9 2 smallСтаж работы5 лет СтатусТерапевт КвалификацияВрач
doctor 8 2 small Стаж работыболее 30 лет СтатусТерапевт КвалификацияТерапевт
doctor 27 small Стаж работы15 лет СтатусВрач травматолог-ортопед КвалификацияВрач высшей категории
doctor 9 2 small Стаж работыболее 30 лет СтатусМедициснкая сестра КвалификацияМедицинская сестра
doctor 10 2 small Стаж работы10 лет СтатусМедсестра физиотерапии КвалификацияВысшая категория
doctor 25 small Стаж работыболее 20 лет СтатусМануальный терапевт КвалификацияВысшая категория
doctor 28 small Стаж работы4 года СтатусМедсестра КвалификацияМладшая медсестра
doctor 29 1 small Стаж работы30 лет СтатусМедицинская сестра КвалификацияВысшая квалификация

Симптоматика

Один из важных симптомов патологии – утомляемость. Основные локализации боли, как правило, расположены в затылке, шее, плечевой или грудной областях, нижней части спины или бедрах. Больные отмечают появление постепенно нарастающей боли на фоне скованности. При пальпации зоны, вызывающей боль, в некоторых местах могут быть выявленные болезненные точки.

О наличии фибромиалгии (когда болят мышцы) могут говорить скачки температуры, опухания, онемения и покалывания (в любых частях тела), частые судороги и спазмы.

Как правило, больные отмечают усиление боли при любом внешнем или внутреннем раздражителе. Усталость, холод, напряжение, сырость – все моментально вызывает усиление болевого фактора.

Среди больных фибромиалгией нередки такие заболевания как мигрень, цистит, синдром разраженного кишечника.

В клинике MEDICUS представлен широчайший спектр методов лечения данного заболевания, эффективность которых проверена временем и доказана результатами. Выбирайте методы представлены ниже и записывайтесь по форме он-лайн записи.

Методы лечения

Безоперационная реконструкция сустава.

Внедрение в капсулу сустава органической сыворотки с гиалуроновой кислотой. В результате происходит реконструкция хряща Подробнее.

neiroprotektivnaya

Нейропротекторы-препараты нового поколения, которые способны восстановить проводимость импульсов в нервных тканях. Подробнее…

Плазмотерапия

Лечение и заживлению хряща факторами роста. Восстановления тканей сустава очищенной тромбоцитарной кровью. Подробнее.

Физиотерапия

Введение глитеросольвата титана в больной сустав уникальный метод доставки лекарства без операции и болезненных уколов. Подробнее…

Ультрафонофорез

Это инновационный способ введение лекарственных средств при помощи ультразвука, который обладает уникальной способностью разрыхлять ткан. Подробнее…

Крайневысокочастотная терапия

Это перспективный метод физиотерапии за которым большое будущее. В жизни волны такого диапазона не доходят до земли, распыляясь в атмосфере. Аппарат генерирует эти волны сам. Подробнее…

Капельница

Комбинации лекарственных средств для капельного введения через вену. Высокая усвояемость и быстрое достижение терапевтического действия ставят инфузионную терапию Подробнее…

Блокада

Блокада сустава или позвоночника — это способ быстрой помощи суставу или спине. При острой боли блокада помогает оперативно снять болевой синдром и помочь локально Подробнее…

Введение хондропротекторов

«HONDRO» в переводе с латыни означает «хрящ» и этим все сказано. Введение хрящевых клеток в поврежденные сегменты позвоночника Подробнее…

Лечение кровью

Лечение при помощи клеток аутокрови пациента. Введение крови осуществляется внутримышечно, что провоцирует организм на усиленную борьбу с хронической инфекцией, нагноениями и трофическими язвами, иммунитет усиливается и эффективно противостоит новым заражениям. Подробнее…

Читать еще:  Борщ украинский с мясом

Лечение лазером

Инфракрасное излечение длиной волны 0,8-0,9 мкм воздействует на внутренний очаг проблемы. Так снимается воспаление, отек и боль в суставе. Дегенеративные процессы в суставе затухают так как обменные процессы внутри сустава ускоряются во много раз. Подробнее.

Грязелечение

Питание и рост хрящевых клеток при помощи наложения пелоидных повязок. Основа поставляется с озера Сиваш, где добываются грязи с высокой концентрацией микроводоросли Дуналиела Салина, которая богата бета-каротином.

Диагностика

Стоит отметить, что патологию часто невозможно определить среди детей и мужчин.

Симптоматика патологии во многом сходна с другими заболеваниями или их обострениями, что серьезно затрудняет ее диагностику. Нередко фибромиалгию путают с депрессией или мигренью.

Результаты наших пациентов ДО и ПОСЛЕ лечения

DO PLAZMI

Артроз колена 3 стадии, отправляли на операцию по замене сустава. При помощи плазмы за 3 сеанса справилась с артрозом. Отказалось от трости. Избежала операции. Болей нет, восстановлен хрящ и сумка сустава. Срок лечения — неделя.

DO PLAZMI1

Периартроз плечевого сустава 2 стадия. Лечился у мануальщиков, пиявками, иглами — не помогло. Плазма вызвала регенерацию утраченных тканей. Вернулась полная подвижность, ушли хронические 15-летние боли. Срок лечения -10 дней.

grizha mrt

Остеохондроз осложненный грыжеобразованием. Мучительные боли в спине купированы за один сеанс. Неврологические проявления-мурашки по ногам, онемение голени ушли со второй процедуры. Курс — 2 недели.

rentgen tazobedrenogo sustava doposle

Артроз тазобедренного сустава 3 стадия. В операции отказали ввиду возраста и большого веса. Плазмацитоферез восстановил сумку сустава, произошло восстановление суставного хряща и продукции смазочной жидкости сустава. Курс — 7 дней.

mrt sheya

Головные боли, шейный остеоходроз и грыжи позвонков. По итогам лечния — уход головных болей, уменьшение болезненности шейного отдела. По снимкам-восстановление околопозвоночных тканей, уменьшение грыжи.

Специальных анализов для определения фибромиалгии пока не существует. Как правило, берутся анализы крови на СОЭ, ревматоидный фактор, глюкозу и несколько других показателей. Основное внимание уделяется внешнему осмотру и сбору анамнеза. Основные критерии: наличие боли в течение более трех месяцев, нарушение сна, пальпация специфических точек, отсутствие заболеваний, способных вызывать регистрируемую боль.

Методы диагностики

Наиболее эффективный и доступный метод исследования, представляющий информацию в 3d объеме. Снимки МРТ наглядная иллюстрация того, что происходит в данный момент с позвоночником, суставами или другими структурами пациента.

Метод быстрой оценки состояния внутренних структур при помощи получения изображения посредством рентгеновского излучения, прошедшего сквозь объект. Быстро, недорого, информативно.

Исследование организма при помощи ультразвуковых волн. Возможность оценить органы в движении. Проходя через структуры различной плотности ультразвук отражается от них — это и дает картину состояния на момент исследования.

Это анализ крови. Покажи мне свои анализы- и врач скажет, кто ты. Это самый быстрый и точных способов узнать все о биохимических процессах, протекающих в организме больного. Недорого, быстро, эффективно.

Электрокардиография-это исследование электрической активности сердца. Для измерения накладываются специальные электроды, кардиограф фиксирует изменения в работе сердца и отображает их в виде кардиограммы.

1. Определение вспышек фибромиалгии

симптомы, которые вы не должны игнорировать

Для подавляющего большинства из нас с фибромиалгией симптомы часто меняются изо дня в день. Бывают периоды, когда боль наиболее сильна, и времена, когда она значительно слабее. Таким образом, именно периоды, когда симптомы разгорались до предела, определяются как вспышки.

Таким образом, Flares описывает серьезное ухудшение вашей боли и симптомов фибромиалгии. Такие вспышки имеют тенденцию сохраняться в течение нескольких дней или даже недель.

Знаете ли вы, что ежедневные физические упражнения, адаптированные для людей с фибромиалгией, могут облегчить симптомы при вспышках? Вы можете увидеть такую ​​программу обучения ниже.

пять упражнений для тех, кто с фибромиалгией

Нажмите здесь, чтобы прочитать больше об этих упражнениях — или посмотрите видео ниже.

ВИДЕО: 5 двигательных упражнений для людей с фибромиалгией

Тихие и мягкие упражнения на растяжку и движение могут обеспечить увеличенное движение и столь необходимую циркуляцию крови к болезненным мышцам и жестким суставам. Нажмите на видео ниже, чтобы увидеть программу из пяти упражнений, которая поможет вам справиться с болью.

Присоединяйтесь к нашей семье и подпишитесь на наш канал на YouTube (нажмите здесь) для бесплатных советов упражнений, программ упражнений и знаний о здоровье. Добро пожаловать!

Симптомы фибромиалгии

Особенность заболевания состоит в её симптоматике — болезнь сопровождает большое количество различных субъективных ощущений, при этом количество явных клинических признаков крайне мало.

Основными симптомами, основываясь на которых назначается лечение фибромиалгии, стали:

  • диффузная костно-мышечная боль;
  • преследующее по утрам чувство скованности;
  • жжение, покалывание в ногах, онемение конечностей или появление мурашек;
  • появление точек на теле, отличающихся болезненностью;
  • нарушения сна;
  • мигрень.

Лечение фибромиалгии

Фибромиалгия лечится консервативно. Основные направления лечения:

  • Медикаментозная терапия
  • Когнитивно-поведенческая терапия
  • Физиотерапия
  • Санаторно-курортное лечение
  • Лечебная физкультура (ходьба, плавание, аэробика, гимнастика)

Мануальная терапия ранее применялась, но в последние годы используется все реже из-за низкой эффективности. У ряда больных она провоцирует усиление болевого синдрома.

Нефармакологические методы лечения:

  • Массаж
  • Акупунктура
  • Тепловые ванны
  • Инфракрасные лучи
  • Криотерапия

Медикаментозная терапия включает применение:

  • Антидепрессантов
  • Анальгетиков
  • Миорелаксантов
  • Антиконсульсантов
  • Снотворных препаратов

При выраженном болевом синдроме может возникнуть потребность в применении опиатов (наркотических анальгетиков).

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector