You-gen.ru

Здоровье и медицина
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Меланома кожи

Меланома — лидирующий вид онкологических заболеваний, занимающий по частоте распространения третье место у мужчин и второе у женщин. При этом количество пострадавших ежегодно увеличивается, а заболевание «молодеет».

В большинстве случаев опухоли возникают на открытых участках кожи, причем около 70% случаев — на лице.

Современная медицина располагает большим спектром вариантов лечения рака. В арсенале онкологов химиотерапия, гормональное лечение, иммунотерапия, позволяющая блокировать конкретные контрольные точки иммунитета, и таргетные препараты, прицельно воздействующие на клетки-мишени рака. Выздоровление возможно, главное, своевременная диагностика!

Онкологи МеланомаЮнит рекомендуют регулярные профилактические осмотры и диспансеризацию для ранней диагностики меланомы и других онкологических заболеваний кожи.


Одним из главных факторов развития меланомы является увеличение продолжительности пребывания под ультрафиолетом людей, чья кожа генетически не приспособлена к этому. Как правило, к такому типу относятся люди с белой, не склонной к загару, кожей. Представители смуглой и темной кожи, наоборот, болеют меланомой значительно реже (в 10-20 раз реже). Помимо генетической предрасположенности существуют и другие факторы риска:

  • Физические – ионизирующая радиация, травматизация, избыточная инсоляция, флюоресцентное освещение;
  • химические – контакт с азотной кислотой, бензолом, каменным углем и фармпрепаратами;
  • биологические – прикм алкоголя и некоторых лекарственных препаратов (например, эстрогенсодержащих гормональных препаратов).

К внешним биологическим особенностям организма, повышающим риск развития меланомы, также относятся: первые два фототипа кожи (при которых кожа светлая, склонна к солнечным ожогам), присутствие веснушек и лентиго, отягощенный семейный анамнез, иммунные нарушения. По вышеперечисленным факторам выделяют 3 группы риска, которым чаще других по показаниям проводят скрининговые обследования.

Виды лучевой терапии

Внешняя лучевая терапия высокоэнергетическими рентгеновскими лучами сосредоточена на опухоли в слое эпидермиса. Облучение при лечении 3 и 4 стадий может предотвратить рост и распространение раковых клеток в мозг.

Виды радиотерапии при меланоме:

  • Конформное облучение (3D-лучевая терапия): лучевое поле максимально точно адаптируется к форме и размеру опухоли с помощью диафрагм и фильтров, чтобы сохранить окружающие ткани. Может использоваться при опухолях, близких к жизненно важным органам или структурам.
  • Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT): дальнейшее развитие 3D-лучевой терапии, в которой направление луча постоянно изменяется. Интенсивность радиации внутри опухоли может быть изменена.
  • Стереотаксическое облучение (Гамма-нож): на здоровую ткань вдоль одноструйных путей попадает только низкая доза облучения, поэтому сама опухоль может быть облучена высокими дозами энергии. Таким образом, облучение очень точное, сравнимое с хирургическим вмешательством, поэтому эта форма облучения также называется радиохирургией.
  • Ионная терапия (протонное, тяжелое ионное облучение): воздействие протонами или другими тяжелыми ионами, которые не высвобождают энергию до замедления при проникновении в ткань. Это позволяет контролировать глубину распределения дозы, лучше фокусировать излучение на опухолевой ткани. Применяется для облучения опухолей, нечувствительных к обычной лучевой терапии.
  • Интраоперационная радиотерапия (IORT): облучение опухолевого ложа после удаления образования непосредственно через открытую полость во время операции.

Лучевая терапия при меланоме

Золотым стандартом в диагностике меланом сегодня считается цифровая дерматоскопия. Среди ее преимуществ можно выделить:

  1. полное сохранение целостности невуса;
  2. высокую информативность и достоверность результата;
  3. простоту и быстроту проведения;
  4. отсутствие необходимости предварительной подготовки;
  5. безболезненность;
  6. отсутствие противопоказаний.

Важнейшую диагностическую роль также играет профилактическое удаление родинок. Подозрительное кожное образование иссекают вместе с подлежащим слоем ткани, после чего отправляют его на гистологическое обследование под микроскопом. Эта процедура даст совершенно однозначный ответ – является ли данная родинка меланомой или нет.

Некоторые кожные патологии, имеющие высокий риск озлокачествления, необходимо удалять даже если не было выявлено признаков их перерождения в меланому. К таким патологиям относятся:

  • предзлокачественный меланоз Дюбрейля;
  • родинки, которые подвергаются постоянному механическому травмированию;
  • диспластические невусы;
  • родинки, имеющие крупные размеры и выступающие над поверхностью кожи.

Биопсия сторожевых лимфатических узлов

Эта диагностическая методика помогает определить началось ли метастазирование из первичного меланомного очага. Лимфатический узел – это фильтр, стоящий на пути циркуляции жидкости по лимфатической системе. Отрываясь от опухоли, злокачественные клетки путешествуют по организму с током лимфы, а значит будут задерживаться и накапливаться в лимфоузлах. Чем ближе к очагу меланомы расположен узел, тем больше вероятность, что именно в него попадут опухолевые элементы в первую очередь. Именно поэтому такой лимфоузел и называется сторожевым – если в нем нет метастаза, то и в других, более отдаленных, лимфоузлах их практически гарантированно не будет. Для пациента это означает отмену необходимости удалять все регионарные лимфоузлы в поисках вторичных очагов.

Читать еще:  Сухой плеврит неясной этиологии?

Общие данные, стадирование и классификация

Первичные опухоли костей редкая и разнородная группа новообразований человека. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями они составляют менее 1 % у взрослых и до 10% — у детей. В последние два десятилетия достигнут большой прогресс в лечении этих заболеваний. Благодаря современной химиотерапии, совершенствованию методов визуализации опухолей костей и успехам онкологической ортопедии в настоящее время большинство пациентов могут быть излечены, при этом конечность удается сохранить более чем в 80% случаев.

Биология первичных злокачественных опухолей костей

Биологическая активность сарком костей (остеосарком) и вероятность их метастазирования во многом зависит от морфологических особенностей, в частности степени полиморфизма, атипии, количества митозов и зон спонтанного некроза. Учет этих критериев позволяет выделить остеосаркомы высокой, промежуточной и низкой степени злокачественности.

Саркомы костей формируют в рамках того или иного анатомического отдела опухолевые массы, которые по периферии отличаются наименьшей степенью дифференцировки. Они отделены от внескелетных тканей псевдокапсулой или реактивной зоной, состоящей из клеток опухоли, элементов фиброзной ткани и воспалительного компонента, коррелирующего со степенью злокачественности. В результате прогрессирующего роста остеосаркома выходит за рамки одного отдела и вовлекает анатомические структуры соседнего отдела.

У большинства пациентов в момент установления диагноза остеосаркома поражены два анатомических отдела. Близлежащие суставные поверхности вовлекаются в опухолевый процесс редко, чаще это наступает при патологических переломах.

Саркомы костей высокой степени злокачественности метастазируют преимущественно гематогенно. Чаще всего метастазами поражаются легкие (более 80%), причем уже на ранних стадиях развития заболевания, т.е. до начала лечения. Костные метастазы наблюдаются редко (до 10%), особенно при запущенных опухолях. Метастатические поражения регионарных лимфатических узлов встречается в 7—10% случаев.

Стадирование

Процесс стадирования, влияющего на выбор тактики лечения, вида операции и оценку прогноза, включает определение степени злокачественности остеосаркомы, степени местной распространенности и наличия отдаленных метастазов.

Стандартная рентгенография — наиболее распространенный и доступный метод визуализации сарком костей (рис. 1). В специализированных клиниках точность установления диагноза и стадии процесса превышает 80%.

Рис. 1. Стандартная рентгенограмма больного с остеосаркомой большеберцовой кости

Компьютерная томография позволяет более точно оценить степень деструкции кости и структурные особенности внутрикостного и внекостного компонентов опухоли (рис. 2). КТ органов грудной клетки дает представление о наличии метастазов в легких и лимфатических узлах средостения.

Рис. 2. КТ бедренной кости у больного с остеосаркомой

С помощью МРТ удается лучше оценить распространение опухоли внутри кости а также степень вовлечения внескелетных тканей (рис. 3).

Рис. 3. МРТ в диагностике и стадировании сарком костей.

При местно-распространенных опухолях, когда есть подозрения в отношении вовлечения магистральных сосудов, выполняется ангиография (рис. 4).

Рис. 4. Роль ангиографии в диагностике и стадировании сарком костей

Планарная сцинтиграфия дает возможность определить распространенность опухоли по длине кости, а также выявляет отдаленные метастазы остеосаркомы в скелете (рис. 5).

Рис. 5. Радиоизотопное исследование скелета при саркомах костей

При саркоме Юинга более точно наличие костных метастазов можно установить с помощью ПЭТили ПЭТ/КТ (рис. 6).

Рис. 6. ПЭТ/КТ в стадировании сарком скелета

Широкое распространение среди специалистов получила классификация, разработанная в начале 80-х годов прошлого века американским исследователем W. Enneking. Впоследствии она была одобрена американским и европейским обществами по изучению костно-мышечных опухолей в качестве рабочей классификации. При стадировании опухолей костей по Enneking учитываются следующие критерии: G — степень злокачественности (G1-2 — низкая степень; G3-4 — высокая). Т — местная распространенность (Т1 — в пределах кости; Т2 — выход за пределы кортикального слоя) М — отдаленные метастазы (М0 — без метастазов; М1 — отдаленные метастазы). В таблице 1. представлена система стадирования опухолей костей по W. Enneking.

Таблица 1. Стадирование опухолей костей по Enneking
Стадия IАG1, 2T1М0
Стадия IВG1, 2T2М0
Стадия IIАG3, 4T1М0
Стадия IIBG3, 4T2М0
Стадия IIIАG3, 4T1М1
Стадия IIIВG3, 4T2М1

Классическая остеосаркома, опухоли семейства саркомы Юинга, а также ЗФГ относятся по определению к G3-4, т. е. ко II-ой стадии.

Для стадирования и определения тактики лечения остеосаркомы используется также классификация по системе TNM (табл. 2).

T — Первичная опухоль

ТX — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 — Первичная опухоль не определяется
Т1 — Опухоль ограничена кортикальным слоем
Т2 — Опухоль распространяется за кортикальный слой
Как в классификации Enneking, так и в системе стадирования ВОЗ выделение критериев T3 и T4 признано нецелесообразным.

N — Регионарные лимфатические узлы

NX — Недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов
N0 — Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 — Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами
M — Отдаленные метастазы

МX — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 — Нет признаков отдаленных метастазов
М1 — Имеются отдаленные метастазы
Также учитывается степень дифференцировки опухоли (критерий G)

GX — Степень дифференцировки не может быть установлена

G1 — Высокая степень дифференцировки
G2 — Средняя степень дифференцировки
G3 — Низкая степень дифференцировки
G4 — Недифференцированные опухоли

Таблица 2. Группировка опухолей костей по стадиям
Стадия IАG1, 2T1N0M0
Стадия IВG1, 2T2N0M0
Стадия IIАG3, 4T1N0M0
Стадия IIBG3, 4T2N0M0
Стадия IIIНе определяется
Стадия IVАлюбое Gлюбое ТN1M0
Стадия IVВлюбое Gлюбое Тлюбое NМ1

Гистологическая классификация первичных злокачественных опухолей костей

Практически все злокачественные новообразования скелета в связи с их относительной редкостью создают в клинической практике значительные трудности, как в диагностическом, так и лечебном отношении. Врачи первичной лечебной сети в массе своей вообще плохо знакомы с этой областью онкопатологии, что нередко ведет на первых этапах обращения больных с нечеткими клиническими симптомами к постановке ошибочных диагнозов и назначению неадекватных лечебных мероприятий. Одной из главных проблем в этой области патологии является морфологическая верификация диагноза, которая абсолютно необходима для выбора режима ведения больных с саркомой костей, назначения лечебных мероприятий, осуществления контроля их эффективности и оценки прогноза заболевания.

В клинической онкологии особое значение приобрели вопросы классификации или уточненной нозологической систематики отдельных форм опухолевого поражения. В диагностическом и лечебном отношении эти классификационные схемы совершенно необходимы. Основным принципом классификаций опухолей является их гистологическое строение, которое в значительной мере отражает их гистогенез или тканевую принадлежность и в части случаев позволяет судить о степени их злокачественности. Классификации унифицируют признаки опухолей, что позволяет различным специалистам оценивать их с общих позиций и избегать разногласий в диагностической и лечебной трактовке.

Наиболее распространенной классификацией сарком костей в настоящее время считается классификация ВОЗ пересмотра 2002 года.

Следует особо подчеркнуть, что каждый патологоанатом, приступая к диагностике поражений скелета и, в первую очередь, костных опухолей, непременно должен лично ознакомиться с радиологическими данными (рентгенограммы, КТ и МРТ). До начала гистологического исследования патолог должен иметь представление о локализации поражения в пределах кости, его размерах, форме, степени разрушения костной структуры, наличии или отсутствии реактивных изменений в надкостнице и прилежащих мягких тканях. Полученная таким образом информация может в большинстве случаев оказаться весьма важной при диагностическом исследовании тканевого материала из очага поражения под микроскопом.

Лечение опухоли и рака

После обследования, если диагноз рака или меланомы подтвердится, будет четко определена стадия и распространенность заболевания, в большинстве случаев принимается решение об операции.

Операция меланомы заключается в тщательном, послойном удалении образования с его последующим исследованием, такой подход является гарантией того, что будет удалена вся опухоль полностью. Цена операции, направленной на удаление меланомы кожи составит от 200 000 рублей. Плохо выполненная операция неизбежно приводит к рецидиву. В случае меланомы это приводит к смертельно опасному метастазированию.

Группировка стадий

После установления категорий T, N и M проводится их группировка для определения стадии заболевания, которая выражается римскими цифрами от I до IV и заглавными буквами. Данный процесс носит название группировка стадий. В целом, чем ниже стадия опухоли, тем лучше прогноз лечения или выживаемости пациента.

Стадия 0

Tis, N0, M0: Меланома in situ ("на месте"): опухоль находится в пределах эпидермиса и не распространяется на дерму, то есть нижележащие слои кожи.

Стадия IA

T1a, N0, M0: Толщина меланомы не превышает 1,0 мм. Изъязвление кожи отсутствует, а скорость митоза не превышает 1/мм 2 . В лимфатических узлах или отдаленных органах клетки опухоли не обнаруживаются.

Стадия IВ

T1b или T2a, N0, M0: Толщина меланомы не превышает 1,0 мм, отмечается изъязвление кожи или скорость митоза не менее 1/мм 2 ИЛИ толщина меланомы от 1,0 до 2,0 мм при отсутствии изъязвления кожи. В лимфатических узлах или отдаленных органах клетки опухоли не обнаруживаются.

Стадия IIA

T2b или T3a, N0, M0: Толщина меланомы от 1,01 до 2,0 мм при наличии изъязвления кожи ИЛИ толщина меланомы от 2,01 до 4,0 мм при отсутствии изъязвления кожи. В лимфатических узлах или отдаленных органах клетки опухоли не обнаруживаются.

Стадия IIВ

T3b или T4a, N0, M0: Толщина меланомы от 2,01 до 4,0 мм при наличии изъязвления кожи ИЛИ превышает 4,0 мм при отсутствии изъязвления кожи. В лимфатических узлах или отдаленных органах клетки опухоли не обнаруживаются.

Стадия IIС

T4b, N0, M0: Толщина меланомы превышает 4,0 мм при наличии признаков изъязвления кожи. В лимфатических узлах или отдаленных органах клетки опухоли не обнаруживаются.

Стадия IIIA

T1a до T4a, N1a или N2a, M0: Толщина меланомы может быть любой, однако признаки изъязвления кожи отсутствуют. Опухоль распространяется на 1-3 лимфатических узла вблизи участка пораженной кожи, однако лимфоузлы не увеличены, а клетки меланомы можно обнаружить только под микроскопом. Отдаленные метастазы отсутствуют.

Стадия IIIВ

Опухоль характеризуется одним из следующих определений:

T1b до T4b, N1a или N2a, M0: Толщина меланомы может быть любой при наличии признаков изъязвления кожи. Опухоль распространяется на 1-3 лимфатических узла вблизи участка пораженной кожи, однако лимфоузлы не увеличены, а клетки меланомы можно обнаружить только под микроскопом. Отдаленные метастазы отсутствуют.

T1a до T4a, N1b или N2b, M0: Толщина меланомы может быть любой, однако признаки изъязвления кожи отсутствуют. Опухоль распространяется на 1-3 лимфатических узла вблизи участка пораженной кожи, за счет чего отмечается увеличение лимфоузлов. Отдаленные метастазы отсутствуют.

T1a до T4a, N2c, M0: Толщина меланомы может быть любой, однако признаки изъязвления кожи отсутствуют. Опухоль распространяется на небольшие участки кожи или лимфатические протоки вокруг первичного очага, однако в лимфатических узлах клетки меланомы отсутствуют. Отдаленные метастазы не обнаруживаются.

Стадия IIIС

Опухоль характеризуется одним из следующих определений:

T1b до T4b, N1b или N2b, M0: Толщина меланомы может быть любой при наличии признаков изъязвления кожи. Опухоль распространяется на 1-3 лимфатических узла вблизи участка пораженной кожи, за счет чего отмечается увеличение лимфоузлов. Отдаленные метастазы не обнаруживаются.

T1b до T4b, N2c, M0: Толщина меланомы может быть любой при наличии признаков изъязвления кожи. Опухоль распространяется на небольшие участки кожи или лимфатические протоки вокруг первичного очага, однако в лимфатических узлах клетки меланомы отсутствуют. Отдаленные метастазы не обнаруживаются.

Любая Т, N3, M0: Толщина меланомы может быть любой при наличии или отсутствии признаков изъязвления кожи. Опухоль распространяется на 4 и более лимфатических узла ИЛИ на лимфатические узлы, которые спаяны друг с другом (образуют конгломераты), ИЛИ распространение на соседние участки кожи или лимфатические протоки вокруг первичной опухоли или рядом расположенные лимфатические узлы. Лимфатические узлы увеличены за счет присутствия меланомы. Отдаленные метастазы не обнаруживаются.

Стадия IV

Любая T, любая N, M1 (a, b или c): Меланома распространяется за пределы первичного очага в коже и лимфатических узлов на отдаленные органы (легкие, печень, головной мозг) или отдаленные участки кожи, подкожные ткани или отдаленные лимфатические узлы. Данная стадия не учитывает ни распространение опухоли на близлежащие лимфоузлы, ни толщину опухоли. Однако, как правило, меланома имеет большую толщину и обнаруживается в близлежащих лимфоузлах.

(495) 50-253-50информация по новым методам лечения меланомы

Лечение меланомы в Израиле

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector