You-gen.ru

Здоровье и медицина
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Ваши права в системе ОМС

Ваши права в системе ОМС

Ваши права в системе ОМС

По полису ОМС Вам обязаны предоставить бесплатно большой, но не безграничный набор медицинских услуг. Этот набор определен в Территориальной программе ОМС, которая ежегодно утверждается Законом Санкт-Петербурга.

Права и обязанности застрахованных лиц

Статья 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

Читать еще:  цэк уплотнен и склерозирован?

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Порядок приема иностранных граждан

Нормативные документы

ОМС в Российской Федерации

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — смотрите здесь

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» — смотрите здесь

Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (ред. от 25.03.2016) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» — смотрите здесь

Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» — смотрите здесь

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (от 01.12.2010 №230) — смотрите здесь

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования «О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» (от 01.12.2010 №227) — смотрите здесь

Приложение №8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 года. — смотрите здесь

ОМС в Санкт-Петербурге

Закон Санкт-Петербурга «Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге» (от 03.07.2012 №367-63) — смотрите здесь

Постановление Правительства Санкт-Петербурга «О комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге» (от 28.12.2011 №1775) — смотрите здесь

Постановление Правительства Санкт-Петербурга «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (от 30.01.2012 №65) — скачайте здесь

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга «Об организации приема граждан» (от 01.07.2014 №280-А) — смотрите здесь

Определение

Обязательным медицинским страхованием называют особую форму социального страхования, в рамках которой при наступлении страхового случая застрахованному лицу оказывают бесплатную медицинскую помощь в объёме, установленном базовой программой ОМС. Относится к видам личного страхования и регламентируется законодательством социального страхования.

Суть системы ОМС – гарантировано предоставить медицинские услуги всем слоям населения Российской Федерации независимо от пола, возраста, материального достатка.

Финансирование системы ОМС осуществляется путем регулярных страховых взносов на обязательное медицинское страхование 3,6% единого социального налога и за счет поступающих государственных средств от лица неработающего слоя населения.

Основанием для предоставления указанных услуг является договор ОМС.

Зачем нужен полис

Полис (ОМС) выписывается гражданам России и отдельным категориям иностранцев, если был заключен соответствующий договор. Срок действия медполиса не ограничивается. Документ оформляется в лицензированной страховой компании по предъявлении:

  • заявления;
  • СНИЛСа;
  • паспорта заявителя;
  • свидетельства о рождении, если полис выписывается на гражданина младше 14 лет.

Оформление страхового медицинского полиса нового образца Полис ОМС даёт право каждому гражданину России воспользоваться услугами медицинского характера. Выдаёт полисы соответствующая организация при обращении туда граждан в течение месяца.

Основная ценность документа для простого человека – это то, что полис обеспечивает право на получение медпомощи по всей стране в пределах Федеральной программы ОМС на бесплатной основе. Бумага предъявляется в медорганизации при обращении за медуслугами. При его отсутствии окажут только экстренную помощь.

Данные полиса человека, которому были оказаны услуги, медучреждение направит в страховую компанию для получения вознаграждения. Нет медполиса – нет денег за лечение. Медучреждение, оказавшее помощь человеку, у которого отсутствует полис, сделает это за свой счет: страховая компания не оплатит оказанную услугу.

Права и обязанности медицинской организации при оказании медицинской помощи

Светлана Гаврилова

Медицинской организацией признается юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Данное определение содержится в ст.2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Из этого определения видно, что требования Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., а также принимаемых в соответствии с ним других нормативно – правовых актов относятся как к коммерческим (преследующим цель извлечения прибыли), так и к некоммерческим (не преследующим цель извлечения прибыли) организациям.

Кроме того, положения законодательства РФ об охране здоровья граждан, регулирующие деятельность медицинской организации, в том числе, в части прав и обязанностей, распространяются также на:

  • иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности.
  • индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность.

Соблюдение медицинской организацией предписаний законодательства РФ является мерой, направленной на соблюдение принципов охраны здоровья и обеспечением прав граждан в сфере охраны здоровья.

Ключевые права и обязанности медицинской организации установлены в ст. 78 – 79 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. Перечислим их.

Медицинская организация имеет право (ст.78 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.):

  • вносить учредителю предложения по оптимизации оказания гражданам медицинской помощи;
  • участвовать в оказании гражданам Российской Федерации медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования;
  • выдавать рецепты на лекарственные препараты, справки, медицинские заключения и листки нетрудоспособности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  • осуществлять научную и (или) научно-исследовательскую деятельность, в том числе проводить фундаментальные и прикладные научные исследования;
  • создавать локальные информационные системы, содержащие данные о пациентах и об оказываемых им медицинских услугах, с соблюдением установленных законодательством Российской Федерации требований о защите персональных данных и соблюдением врачебной тайны.
Читать еще:  Семейство парамиксовирусов: Вирус подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ)

Медицинская организация обязана (ст.79 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.):

  • оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме;
  • организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи;
  • информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах;
  • обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств;
  • предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
  • предоставлять гражданам в доступной форме информацию, в том числе с использованием сети «Интернет», об осуществляемой медицинской деятельности, а также иную информацию, необходимую для проведения независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями информацию;
  • обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации;
  • информировать органы внутренних дел в порядке, установленном уполномоченными федеральными органами исполнительной власти, о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий.

!Медицинский юрист !Медицинский юрист

  • осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи в соответствии с федеральным законом;
  • вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  • обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Письмом Минздрава РФ № 13-2/1538 от 7 декабря 2015 г. утверждены сроки хранения медицинской документации в отношении наиболее часто используемых видов медицинской документации. Как указано в Письме «до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаций». Письмо адресовано всем типам медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

  • проводить мероприятия по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний, внедрять безопасные методы сбора медицинских отходов и обеспечивать защиту от травмирования элементами медицинских изделий;
  • обеспечивать условия для проведения независимой оценки качества оказания услуг.

Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, наряду с обязанностями, предусмотренными частью 1 статьи 79 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., также обязаны:

  • предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • обеспечивать проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение факторов риска развития заболеваний и на раннее их выявление;
  • проводить пропаганду здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение населения.

Положения ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. включены в перечень актов, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Приказ Росздравнадзора № 12848 от 18.11.2016 г.

Механизм реализации перечисленных выше прав и обязанностей раскрывается в Федеральном законе № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., других законах и подзаконных нормативных актах РФ, регулирующих вопросы охраны здоровья граждан.

Помимо обязанностей, установленных ст. 78 – 79 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. медицинская организация несет обязанности, установленные другими законами и подзаконными нормативными актами РФ, регулирующими вопросы охраны здоровья граждан.

Граждане, обращающиеся в медицинскую организацию за медицинской помощью, должны быть проинформированы в доступной форме не только о своих правах и обязанностях, но и – медицинской организации.

В соответствии с ч.2 ст. 98 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Читать еще:  Кризис среднего возраста: переходный период или депрессия?

Нарушение обязанностей, установленных законодательством РФ, влечет, в частности, административную ответственность медицинской организации. Норма, в соответствии с которой назначается административное наказание, а также вид наказания, зависит от совершенного правонарушения.

Кроме того, медицинская организация в ряде случаев возмещает вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.3 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

Права, которыми наделяются медицинские организации

Основную нормативную базу, которая регламентирует перечень прав, принадлежащих субъектам, осуществляющим деятельность по охране здоровья граждан на законных основаниях, составляют Федеральные законы «Об основах охраны здоровья граждан РФ», «Об обязательном мед страховании граждан РФ», а также Конституция.

Все права медицинских организаций, которыми их наделяет законодатель, условно можно разделить на три сферы:

  • трудовые права, осуществляемые субъектами системы здравоохранения;
  • права в области непосредственной деятельности по охране здоровья граждан;
  • права, которые касаются научно-исследовательской деятельности, осуществляемой в рамках закона, интересах органов здравоохранительной системы и общества в целом.

Медицинская организация

Таким образом, медицинская организация имеет право:

  1. Утверждать штат сотрудников, подавать ходатайство на добавление штатных единиц при их недостатке (с предоставлением объективной аргументации), утверждать систему, по которой будет осуществляться выплата заработной платы медицинских работников (с учётом минимальных ставок, установленных законодателем).
  2. Оказывать оплачиваемую медицинскую помощь, заключать договора на оказание медицинских услуг на оплачиваемой основе с учётом положений обязательного медицинского страхования физических лиц, также тарификации сумм оплаты врачебных услуг, оказываемых на платной основе.
  3. Сбор и обобщение данных относительно медицинского обслуживания, выявление недостатков и недочётов, а также выдвижение руководящему органу предложений, относительно оптимизации работников соответствующего медучреждения и работы организации в целом.
  4. Медицинская организация имеет полное право опротестовывать документацию страховых организаций, заключающую необъективные данные относительно качества предоставленной врачебной помощи (манипуляций), условий оказания медицинских услуг, превышения или сокращения объёма оказанной медпомощи.
  5. Реализовывать полномочия в сфере охраны здоровья на неоплачиваемой основе в рамках обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации.
  6. Издавать документацию, непосредственно касающуюся реализации функций в сфере охраны здоровья и в рамках своих полномочий с использованием официальных бланков, печатей и штампов, а также, в случае наличия, электронных цифровых подписей. К таким документам относятся больничные листы, справки, рецепты на медицинские препараты.
  7. Использовать в своей деятельности лекарственные препараты и медицинское оборудование, сертифицированное на уровне государства, биологически активные добавки и препараты специализированного диетического питания.
  8. Страховая медицинская организация имеет неотъемлемое право заниматься установлением суммы взноса в меценат за оказываемые услуги, застраховывать физические лица (выступать страхователем), которые обратились за предоставление данной услуги.

МедработникиПрава медицинских организаций и обязанности граждан, выступающих в роли пациентов, корреспондируют друг другу. Однако перечень прав, которыми наделены законом пациенты гораздо шире вышепредставленного списка. Также к правам учреждений системы здравоохранения можно отнести возможность подавать ходатайства в суд о даче разрешения на осуществления врачебного вмешательства без получения письменного согласия, или при наличии информированного отказа, право принимать на себя ответственность за деятельность медперсонала в случае оказания помощи больным при отсутствии возможности получить согласие на совершение определённых манипуляций.

Страховая медицинская организация имеет право требовать отчётность об оказанных услугах, их количестве (права страховой медицинской организации непосредственно выплывают из текста Федерального закона «Об обязательном мед страховании…»).

Преимущества и недостатки системы

преимущества и недостатки системы ДМС, кто может воспользоваться

Добровольное приобретение полиса ДМС позволяет гражданину получить следующие преимущества:

  • оказание дополнительных медицинских услуг, выходящих за рамки обязательного страхования;
  • обеспечение комфортных условий пребывания в медицинских учреждениях, с полной компенсацией расходов на уход и приобретение лекарств;
  • добровольное страхование обойдется значительно дешевле обращения в частную клинику, одновременно с увеличением клиентопотока в частные медицинские учреждения за счет программ ДМС, финансируемых страховыми компаниями;
  • гибкости во взаимоотношениях сторон – клиент может выбрать виды помощи, необходимость в которых наиболее актуальна, рассчитывая на собственные финансовые возможности и состояние здоровья.

Недостатки системы ДМС связаны со следующими обстоятельствами:

  • необходимостью уплаты взносов, что не всегда доступно для подавляющего большинства граждан;
  • наличием ограничений, не позволяющих некоторым категориям населения принять участие в данных программах по причине серьезных заболеваний;
  • исключениями из видов предоставляемой помощи, в результате чего застрахованным пациентам приходится дополнительно обращаться в специализированные медицинские учреждения;
  • риском навязывания услуг, в которых человек не нуждается, с проведением излишних анализов и процедур;
  • ограниченности действия полиса ДМС, с необходимостью последующего продления (в отличие от ОМС).

Система добровольного медицинского страхования подлежит дальнейшему совершенствованию. Не последнюю роль в этом должен сыграть новый закон, который необходимо принять.

Отзывы о добровольном медицинском страховании можно почитать здесь.

Остается надеяться, что отечественное федеральное и региональное законодательство продолжит совершенствоваться, а закон, регламентирующий вопросы ДМС будет принят и снимет большинство вопросов к указанной сфере деятельности.

Видео по теме статьи

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector